Eines der wichtigsten Aufgabengebiete des MDK ist die Pflegebegutachtung. Die Feststellung, ob jemand pflegebedürftig ist und welchen Pflegegrad diese Person hat, ist wohl einer der größten Berührungspunkte zwischen MDK und den Versicherten. Kurz: Ist jemand pflegebedürftig, stehen ihm/ihr Pflegeleistungen zu. Der Pflegebedürftige bzw. dessen Angehörige wenden sich diesbezüglich an die Pflegekasse und diese beauftragt den MDK zur Überprüfung der Pflegebedürftigkeit.
Geregelt wird der Vorgang unter § 18 SGB XI (elftes Sozialgesetzbuch). Unter Absatz 1 heißt es: „Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.“ Auf diesem Weg wurden 2019 laut eines MDS-Statistikberichts 2.116.000 Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit durchgeführt. Etwa neun von zehn Personen wurden als pflegebedürftig eingestuft, wobei die meisten (30,4 % aller Geprüften) mit Pflegegrad 2 bewertet wurden.
Erfahren Sie im Folgenden, welche genauen Aufgaben die Gutachter des MDK im Bereich der Pflegebegutachtung haben:
Überprüfung der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Schwere der Pflegebedürftigkeit anhand der sechs Bereiche/Module eines unter § 14 Absatz 2 und § 15 SGB XI definierten Begutachtungsinstruments. (Mehr dazu unten.) Laut Gesetz sollen die Gutachter dabei auch versuchen, die behandelnden Ärzte und weiteren Leistungserbringer einzubeziehen.
Berechnung/Feststellung des genauen Pflegegrads – einer von fünf – nach Vorgabe der Parameter unter § 15 SGB XI
Feststellen, ob zudem „Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind“ (§ 18 Abs. 1 SGB XI).
Umfassende Beratung des Pflegebedürftigen und dessen Angehörigen sowie das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans. Das Versorgungsmanagement, eine individuelle Pflegeplanung und eine sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung sollen dabei berücksichtigt werden. (§ 18 Abs. 5a SGB XI)
Gibt es ein besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen, muss der Gutachter feststellen, in welchem zeitlichen Umfang dieser von der Pflegekasse und in welchem zeitlichen Umfang dieser von der Krankenkasse gedeckt wird.
Im Falle, dass Pflegegeld beantragt wird, überprüft der Gutachter auch, „ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist“ (§ 18 Abs. 6 SGB XI).
Erstellung eines abschließenden, verständlichen Gutachtens, den die Pflegekasse dem Antragsteller zuschickt.
Wiederholungsbesuche beim Pflegebedürftigen in angemessen Zeitabständen