Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) unterstützt und berät in Deutschland die gesetzliche Krankenversicherung und Pflegeversicherung. Die Gutachter des MDK überprüfen unter anderem, welchen Pflegegrad jemand hat – aber das ist nur ein Teil der Aufgaben des MDK. Vor allem vermittelt der unabhängige MDK zwischen Kassen und Versicherten. Wir erklären, warum er so wichtig ist.
MDK steht für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Beispielsweise übernimmt der Medizinische Dienst bedeutende Aufgaben bei der Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit und bei der Bestimmung des passenden Pflegegrads eines Pflegebedürftigen. Auch ist der MDK zur Überprüfung der Qualitätssicherung bei Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen tätig. Außerdem unterstützt er die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Fragen.
Der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung wurde geschaffen, um die Verantwortung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen von externer Seite zu überprüfen. Diese stehen nämlich in der Verantwortung, die Beitragseinnahmen der Versicherten bestmöglich zu investieren. Laut 12 Abs. 1 SGB müssen alle Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Um das zu gewährleisten, gibt es den MDK: Der Medizinische Dienst kontrolliert, dass alle Leistungen allen Versicherten zugutekommen – und zwar zu gleichen Bedingungen.
Träger der MDK sind die Landesverbände der Krankenkassen und Pflegekassen. Diese finanzieren den MDK jeweils zur Hälfte. 2019 waren das laut einer Statistik-Veröffentlichung der MDK jeweils 472 Euro; das sind 0,2 % der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. 1,14 % der Ausgaben der Pflegeversicherung. Für die rechtliche Aufsicht der MDK sind die Sozialministerien der Bundesländer zuständig.
In Deutschland gibt es 15 Medizinische Dienste der Krankenkasse: Jedes Bundesland hat einen eigenen MDK, lediglich NRW ist in die Regionen Nordrhein und Westfalen-Lippe unterteilt. Zudem haben Berlin und Brandenburg einen gemeinsamen MDK, ebenso Hamburg und Schleswig-Holstein (MDK Nord).
Die 15 MDK bilden zusammen mit dem MDS die sogenannte MDK-Gemeinschaft. Der MDS ist der Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Dieser koordiniert und fördert die bundesweite Zusammenarbeit der MDK zum Beispiel über Richtlinien für eine einheitliche Begutachtung.
Beim MDK arbeiten Fachleute aus allen Bereichen des Gesundheitswesens, die als Gutachter und Berater tätig sind. 2019 waren das laut des MDS unter anderem 2.481 Ärzte und 3.849 pflegerische Gutachter.
Wichtig ist, dass die Fachleute nicht nur gut ausgebildet und auf dem neusten Stand des Gesundheitssystem sind, sondern vor allem unabhängig arbeiten. § 275 Abs. 5 SGB V gibt vor, dass die Gutachter nur ihrem Gewissen unterworfen seien. Außerdem seien sie nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
Im Folgenden werden die einzelnen Aufgabengebiete der Gutachter und Fachleute des MDK ausführlich vorgestellt.
Eines der wichtigsten Aufgabengebiete des MDK ist die Pflegebegutachtung. Die Feststellung, ob jemand pflegebedürftig ist und welchen Pflegegrad diese Person hat, ist wohl einer der größten Berührungspunkte zwischen MDK und den Versicherten. Kurz: Ist jemand pflegebedürftig, stehen ihm/ihr Pflegeleistungen zu. Der Pflegebedürftige bzw. dessen Angehörige wenden sich diesbezüglich an die Pflegekasse und diese beauftragt den MDK zur Überprüfung der Pflegebedürftigkeit.
Geregelt wird der Vorgang unter § 18 SGB XI (elftes Sozialgesetzbuch). Unter Absatz 1 heißt es: „Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.“ Auf diesem Weg wurden 2019 laut eines MDS-Statistikberichts 2.116.000 Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit durchgeführt. Etwa neun von zehn Personen wurden als pflegebedürftig eingestuft, wobei die meisten (30,4 % aller Geprüften) mit Pflegegrad 2 bewertet wurden.
Erfahren Sie im Folgenden, welche genauen Aufgaben die Gutachter des MDK im Bereich der Pflegebegutachtung haben:
Überprüfung der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Schwere der Pflegebedürftigkeit anhand der sechs Bereiche/Module eines unter § 14 Absatz 2 und § 15 SGB XI definierten Begutachtungsinstruments. (Mehr dazu unten.) Laut Gesetz sollen die Gutachter dabei auch versuchen, die behandelnden Ärzte und weiteren Leistungserbringer einzubeziehen.
Berechnung/Feststellung des genauen Pflegegrads – einer von fünf – nach Vorgabe der Parameter unter § 15 SGB XI
Feststellen, ob zudem „Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind“ (§ 18 Abs. 1 SGB XI).
Umfassende Beratung des Pflegebedürftigen und dessen Angehörigen sowie das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans. Das Versorgungsmanagement, eine individuelle Pflegeplanung und eine sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung sollen dabei berücksichtigt werden. (§ 18 Abs. 5a SGB XI)
Gibt es ein besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen, muss der Gutachter feststellen, in welchem zeitlichen Umfang dieser von der Pflegekasse und in welchem zeitlichen Umfang dieser von der Krankenkasse gedeckt wird.
Im Falle, dass Pflegegeld beantragt wird, überprüft der Gutachter auch, „ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist“ (§ 18 Abs. 6 SGB XI).
Erstellung eines abschließenden, verständlichen Gutachtens, den die Pflegekasse dem Antragsteller zuschickt.
Wiederholungsbesuche beim Pflegebedürftigen in angemessen Zeitabständen
Das Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist das sogenannte Neue Begutachtungsassessment (NBA). Dieses besteht aus den folgenden sechs Bereichen – Module genannt –, die in der Gesamtbewertung unterschiedlich gewichtet sind (siehe Grafik).
Bei dem NBA-Modul „Mobilität“ untersuchen die Gutachter, wie selbstständig sich der Betroffene bewegen und seine Körperhaltung ändern kann. In sechs Unterkriterien werden einzelnen Mobilitätssituationen abgefragt – vom Positionswechsel im Bett oder dem Halten einer stabilen Sitzposition bis zum Steigen von Treppen. Die jeweilige Lage wird mit Zahlen zwischen 0 („selbstständig“) und 3 („unselbstständig“) bewertet. Trifft das Kriterium „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine“ zu, dann erhält ein Pflegebedürftiger automatisch den höchsten Pflegegrad, also 5.
Wie gut kann sich der Betroffene räumlich und zeitlich orientieren? Ist er/sie in der Lage, selbstständig Entscheidungen zu treffen und kann er/sie seine bzw. ihre Bedürfnisse ausreichend mitteilen? Wie lassen sich mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen? Und wie lassen sich Sachverhalte verstehen oder wie funktioniert die Beteiligung an einem Gespräch? All dies wird anhand der elf Unterpunkte des Moduls „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ bewertet. Die Beurteilung reicht von „unbeeinträchtigt/vorhanden“ (0) bis „nicht vorhanden“ (3).
Es wird überprüft, ob der Betroffene regelmäßig psychische Probleme aufweist und wie oft dafür fachliche Hilfe in Anspruch genommen werden muss. 13 Bereiche werden hier abgefragt – von motorisch geprägten Verhaltensauffälligkeiten bis hin zu sozial inadäquate Verhaltensweisen. Aber auch nächtliche Unruhe, Ängste, Antriebslosigkeit, Aggressionen oder weitere Ausfälligkeiten werden berücksichtigt. Die Bewertungen reichen von „nie“ über „selten“ und „häufig“ (also mehrmals in der Woche) bis hin zu „täglich“.
Im bedeutendsten Bewertungsmodul wird ermittelt, wie selbstständig ein Betoffener sich selber waschen und pflegen kann oder selber auf Toilette gehen kann. Aber auch Fragen zur Ernährung werden gestellt (Zubereitung, Essen, Trinken). Am Ende dieses Moduls wird auch abgefragt, wie der Pflegebedürftige mit einer möglichen Inkontinenz umgeht oder ob ggf. eine Ernährung per Sonde oder Injektion notwendig ist.
Gibt es krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen und Belastungen? Und wie geht der Betroffene damit selber um, und ist er/sie in der Lage, diese selber zu lösen? Bis zu 16 Unterpunkte werden in diesem Modul entsprechend behandelt. Beispielsweise geht es um den selbstständigen Wechsel eines Verbands oder um die Fähigkeiten, mögliche Injektionen selber zu setzen oder den Blutzuckerwert (oder andere Messwerte) selber zu ermitteln. Auch der selbstständige Weg zum Arzt oder anderer Einrichtungen wird abgefragt. Ebenso wird ermittelt, ob der Pflegebedürftige von sich aus eine Diät oder eine andere Verhaltensvorschrift einhalten kann.
Wenn es keinerlei Probleme gibt oder bestimmte Abfragen nicht notwendig sind, wird der Punkt „entfällt bzw. selbstständig“ (0) gewählt. Ansonsten gibt man die Bewertungen „täglich“, „wöchentlich“ oder „monatlich“ an. Verglichen zu den anderen Modulen des NBA werden zusätzlich noch die Häufigkeit der Hilfe durch andere (z. B. Angehörige oder Pflegekräfte) pro Monat notiert. Ist eine Unterstützung für seltener als 1x pro Monat notwendig, gibt man als Menge „0“ an.
Im letzten Pflegegrad-relevanten Modul wird überprüft, wie gut der/die Betroffene den Tagesablauf selbstständig planen kann. Ist die Person in der Lage, Kontakte zu pflegen? Wie gut kann sie/er sich beschäftigen? Ebenso wird auch die Gestaltung eines Tagesablaufs befragt. Sechs Untermodule gibt es hier, die Einstufung reicht von „selbstständig“ (0) bis „unselbstständig“ (3).
§ 18 Abs. 3 SBV XI gibt vor, wie die Antragsstellung abläuft: „Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.“ Je nach Lage oder Region kann es aber auch eine verkürzte Begutachtungsfrist geben. Sollte sich der Bescheid (auf Verschulden den Pflegekasse oder des MDK) verzögern, erhält der Antragsteller übrigens 70 Euro je überfälliger Woche.
Zudem ist die Pflegekasse verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen. Nach Ablauf 1 Woche übernimmt die Pflegekasse die Wahl.
Für die Feststellung der Pflegebedürfigkeit bei Kindern kommen besonders geschulte Gutachter zum Einsatz. Übrigens: Kinder werden nicht im gleichen Umfang geprüft wie Erwachsene. Beispielsweise Kinder bis zu 18 Monaten sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltags unselbstständig. Hier werden nur die Module zur Begutachtung berücksichtigt, die altersunabhängig sind (wie z. B. „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ oder „Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“). Die Begutachtung passt sich also dem Alter an.
Begutachtungen des MDK finden nicht nur im Bereich der Pflege statt – auch die Krankenkassen nutzen den MDK zur Überprüfung. Geregelt wird dies unter § 275 SGB V (fünftes Sozialgesetzbuch). Unter Absatz 1 heißt es: „Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, (…) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.“ Der MDK soll hierbei herausfinden, ob eine Behandlung korrekt abläuft (Stichwort Patientenschutz/Qualitätsprüfungen) oder ob eine Behandlung überhaupt notwendig ist und von der Krankenkasse getragen wird. Übliche Prüfungen des MDK sind:
Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten (z. B. bei „auffällig häufigen“ Arbeitsunfähigkeitbescheinigungen, vor allem auf Verlangen des Arbeitgebers)
Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen
Notwendigkeit von Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmittel und Überprüfung von Verordnungen (inkl. Beratung des Versicherten)
Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie die Kontrolle von Krankenhausabrechnungen
Feststellung eines Schadens durch Behandlungsfehler in Krankenhäusern
Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege (und die Frage beantworten, ob eine häusliche Krankenpflege erforderlich ist, die länger als vier Wochen dauert)
Überprüfung der Notwendigkeit einer Behandlung im Ausland (und wenn ja, inwiefern die Krankenkasse die Kosten übernimmt)
2019 gab es laut eines Statistikberichts des MDS mehr als 6 Millionen solcher sozialmedizinischen Prüfungen des MDK für die gesetzlichen Krankenversicherungen. Davon sind mehr als die Hälfte Prüfungen von Krankenhausabrechnungs. 1.110.000 betrafen die Arbeitsunfähigkeit von Versicherten. (Zum Vergleich: 2019 gab es in Deutschland nach Aussage des MDS rund 42.100.000 Arbeitsunfähigkeitsfälle.) Ebenfalls interessant: Etwa 15.000 Gutachten befassten sich mit der Überprüfung von möglichen Behandlungsfehlern und den Schäden, die dadurch entstanden sein sollen. Bei jedem fünften Gutachten (20,3 Prozent) hat sich der Verdacht bestätigt.
§ 114 SGB XI befasst sich mit dem Thema Qualitätsprüfungen von Pflegediensten und Pflegeheimen. Unter Absatz 1 steht: „Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang.“ Unterschieden wird zwischen Regelprüfung, Anlassprüfung und Wiederholungsprüfung.
Jährlich (bei guten Ergebnissen auch seltener) findet bei eine Regelprüfung statt, bei der untersucht wird, ob alle Qualitätsanforderungen erfüllt sind. Kontrolliert werden unter anderem der Pflegezustand, die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen und bei Bedarf auch den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung. Ebenfalls geprüft wird auch die Qualität der Pflegeleistungen (auch der häuslichen Krankenpflege), der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung, der Unterkunft, der Verpflegung, der Zusatzleistungen und der Infektionsprävention. Auch die korrekte Abrechnungen mit den Kassen wird kontrolliert.
§ 114 Abs. 4 SGB XI sagt: „Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität.“ Gibt es zudem sachlich begründete Hinweise darauf, dass in der Prüfung nicht erfasste Bereiche der Pflege nicht fachgerecht durchgeführt werden, werden die betroffenen Pflegebedürftigen ebenfalls befragt.
Je nach dem, wie eine Regel- oder Anlassprüfung verlaufen ist, können die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen, dass es eine sogenannte Wiederholungsprüfung geben soll. Bei einer solchen Prüfung kontrollieren die MDK-Gutachter, ob festgestellte Qualitätsmängel durch zuvor angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.
2019 gab es 24.500 Prüfungen von Pflegeeinrichtungen, wobei ambulante und stationäre Einrichtungen in etwa in gleicher Menge untersucht wurden.
Die Medizinischen Dienste Krankenversicherungen sind zudem beratet für die Kassen tätig. Beispielsweise wird empfohlen, wie sich das pflegerische Versorgungsangebot weiterentwickeln ließe. Thematisiert werden hier z. B. mögliche Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz. Aber auch die bei der Erstellung von Rahmenverträgen im Bereich der Pflege ist der MDK beteiligt. Auch hilft der MDK bei den Heimaufsichtsbehörden mit.
Auch für das Aufgabengebiet der Krankenkasse sind die MDK beratend tätig. Die Krankenkassen und deren Verbände ziehen laut § 275 Abs. 4 SGB V den MDK zu Rate, wenn in zu den Themen Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung, Rehabilitationsleistungen, Arznei-/Hilfsmittel oder häuslicher Krankenpflege entsprechend Bedarf ist. Insbesondere sollen die Kassen auf den MDK zurückgreifen:
für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten
für Fragen der Qualitätssicherung
für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern
für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.
Alle hier genannten Zahlen und Statistiken stammen aus der Broschüre „Zahlen, Daten, Fakten 2019“ (PDF), herausgegeben durch den MDS im Mai 2020.
