Qualitätsprüfungen und Qualitätssicherung sind zentrale Bestandteile in der Pflege von Pflegebedürftigen zu Hause – egal, ob durch einen Angehörigen oder einen Pflegedienst. Dabei geht es nicht ausschließlich um Kontrollen: Bei den Prüfungen soll auch ein Austausch stattfinden und besprochen werden, was sich gegebenenfalls verbessern ließe. Haben Sie also keine Angst, wenn wieder eine Qualitätsprüfung ansteht. Wir haben für Sie zusammengefasst, worauf es bei Prüfungen ankommt und wie Sie die Qualität der Pflege für sich sowie den Pflegebedürftigen optimieren können.
Erfahren Sie zunächst, womit pflegende Angehörige bzw. Ehrenamtler rechnen müssen, wenn ein Qualitätssicherungsbesuch ansteht. Im weiteren Verlauf widmet sich dieser Ratgeber dem Thema Qualitätssicherung bei ambulanten Pflegediensten und Pflegefachkräften. Das folgende Inhaltsverzeichnis bietet einen guten Überblick über die Pflegestandards, Prüfungen und Dokumentationsvorgaben.
Wer einen Pflegegrad 2 oder höher hat und von Angehörigen (z. B. Verwandten oder Freunden) oder Ehrenamtlern gepflegt wird, erhält zur Unterstützung Pflegegeld. Dieses ist an einigen Bedingungen geknüpft – unter anderem, dass regelmäßige Beratungen zuhause stattfinden. Diese Qualitätssicherungsbesuche werden durch Pflegedienste oder durch fachliche Beratungsstellen durchgeführt. § 37 SGB XI (elftes Sozialgesetzbuch) sagt dazu: „Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegesachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden.“ Das Gesetz sieht folgende Regeläßigkeit vor:
halbjährlich bei Pflegegrad 2 und 3
vierteljährlich bei Pflegegrad 4 und 5
Unter anderem geht es hierbei um Bedarf und Beschaffung von Pflegehilfsmitteln, Hebe- und Lagerungstechniken, Rehabilitationsmaßnahmen, Überprüfung des Wohnraums und Überprüfung des Pflegegrads. Die Pflegeexperten geben hierbei auch praktische Tipps zur aktuellen Alltagssituation der Pflegeperson. (Hier erfahren Pflegefachkräfte, wie sich die Qualitätssicherungsbesuche mit den Kassen abrechnen lassen.)
Silvia Grauvogl vom Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) erklärt in einem exklusiven Interview mit DMRZ.de die Problematik: „Die Pflichteneinsätze haben die Pflegepersonen oft als notwendiges Übel für den Erhalt des Pflegegeldes billigend in Kauf genommen – auch wenn die Pflegedienste ihr Bestes getan haben. Der Bedarf an aufsuchenden Gesprächs- und Beratungsangeboten auf freiwilliger Basis oder automatisch (ohne Anbindung an eine Leistung und ohne dass die Angst bestehen muss, dass Leistungen gekürzt werden), wäre meines Erachtens hilfreich und sinnvoll.“
Ein Konzept für eine solche Alternative der Qualitätssicherungsbesuche hat Andreas Westerfellhaus, der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung, bereits 2019 vorgestellt: Der sogenannte Pflege Ko-Pilot soll die bisherigen Kontrollbesuche bei pflegenden Angehörigen ersetzen und die Pflegebedürftige und Pflegepersonen im Rahmen regelmäßiger Besuche vertrauensvoll und unabhängig unterstützen und beraten. Hier lesen Sie mehr zu dem Konzept des Pflege Ko-Piloten.
Die professionelle Pflege in Deutschland folgt strengen Vorgaben. Wer beispielsweise einen Pflegedienst gründen möchte, muss mehrere Regeln befolgen, um offiziell als Pflegedienst arbeiten zu dürfen. Der Gesetzgeber und die die Pflegekassen sind sehr daran interessiert, dass die Arbeit einwandfrei abläuft – immerhin geht es um die Versorgung von pflegebedürftigen Menschen.
In einem umfassenden Ratgeber finden Sie Tipps und Ratschläge, die Ihnen bei einer geplanten Gründung eines Pflegediensts weiterhelfen.
Die gesetzliche Grundlage zur Qualitätssicherung in der professionellen Pflege wird unter § 113 SGB XI („Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität“) vorgeschrieben. Das Gesetz gibt an, dass bestimmte Maßstäbe und Grundsätze gelten, die Qualität, die Qualitätssicherung und die Qualitätsdarstellung in ambulanten sowie stationären Pflegeeinrichtungen regulieren. Auch wäre es wichtig, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement zu entwicklen, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist.
Diese Maßstäbe wurden von den Spitzenverbänden entwickelt und unter dem Titel „Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität in der ambulanten und stationären Pflege“ (MuG) veröffentlicht. Diese Maßstäbe sind für alle Pflegedienste und deren Mitarbeiter verbindlich. Beispielsweise gibt die Richtlinie vor, welche Maßnahmen hinsichtlich der Strukturqualität, der Prozessqualität und der Ergebnisqualität notwendig sind und welche Qualifikationen für Pflegefachkräfte gelten.
Zur Sicherung Pflegequalität sieht das Gesetz vor, dass regelmäßig Kontrollen stattfinden. „Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag.
Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang“ (§ 114 SGB XI). Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) sowie dessen Bundesverband, der MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen), haben genau definiert, wie diese Qualitätsprüfungen aussehen. Diese verbindlichen Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) dienen somit nicht nur den Gutachtern bei Ihren Besuchen, sondern sind auch für Pflegedienste und -heime ein hilfreiches Regelwerk zur Gewährleistung der Pflegequalität.
In der Fassung für ambulante Pflegedienste ist ebenfalls die „Transparenz-Vereinbarung ambulante Pflege“ (PTV-A) enthalten. Diese Vereinbarung definiert genau die die Kriterien der Veröffentlichung sowie die Bewertungssystematik der Qualitätsprüfungen.
Hier können Sie die für Sie relevante Fassung des QPR herunterladen.
Geprüft werden grundsätzliche Daten zum Betrieb, den Räumlichkeiten und dem Personal, die allgemeine Ablauforganisation, das Qualitätsmanagement, die Hygienestandards und die strukturelle Anforderungen in Krankheitsfällen unter den Pflegebedürftigen. Auch diese werden stichprobenartig begutachtet: Die Gutachter kontrollieren den kompletten Prozess- und Ergebnisqualität bei den versorgten Personen (z. B. Behandlungspflege, Mobilität, Körperpflege, Umgang mit Demenz, Abrechnungsprüfung etc.) und befragen sogar die Leistungsbezieher selbst hinsichtlich ihrer Zufriedenheit.
Bei aller Strenge der Prüfungen betont aber der MDS in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien: „Offensichtliche Ausnahmefehler in der Planung oder Dokumentation (z. B. fehlendes Handzeichen) führen nicht zu einer negativen Beurteilung des Kriteriums oder der Gesamtbeurteilung des ambulanten Pflegedienstes, da sie bei der versorgten Person keine Auswirkungen haben.“ (S. 85)
Unterschieden wird zwischen diesen drei Formen der Qualitätsprüfungen:
Jährlich (bei guten Ergebnissen auch seltener) findet bei eine Regelprüfung statt, bei der untersucht wird, ob alle Qualitätsanforderungen erfüllt sind. Kontrolliert werden unter anderem der Pflegezustand, die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen und bei Bedarf auch den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung. Ebenfalls geprüft wird auch die Qualität der Pflegeleistungen (auch der häuslichen Krankenpflege), der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung, der Unterkunft, der Verpflegung, der Zusatzleistungen und der Infektionsprävention. Auch die korrekte Abrechnungen mit den Kassen wird kontrolliert.
§ 114 Abs. 4 SGB XI sagt: „Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität.“ Gibt es zudem sachlich begründete Hinweise darauf, dass in der Prüfung nicht erfasste Bereiche der Pflege nicht fachgerecht durchgeführt werden, werden die betroffenen Pflegebedürftigen ebenfalls befragt.
Je nach dem, wie eine Regel- oder Anlassprüfung verlaufen ist, können die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen, dass es eine sogenannte Wiederholungsprüfung geben soll. Bei einer solchen Prüfung kontrollieren die MDK-Gutachter, ob festgestellte Qualitätsmängel durch zuvor angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.
Basierend auf den Ergebnissen der Gutachter wird dann der Prüfbericht erstellt. Unter Punkt 9 der Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QPR) heißt es: „Der MDK bzw. der PKV-Prüfdienst erstellt innerhalb von drei Wochen nach Durchführung der Qualitätsprüfung einen Prüfbericht, der den Gegenstand und das Ergebnis der Qualitätsprüfung enthält, die in der Prüfung festgestellten Sachverhalte nachvollziehbar beschreibt sowie die konkreten Empfehlungen des MDK bzw. des PKV-Prüfdienstes zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten auflistet (…).“
Neben der ambulanten Pflege (nach SGB XI) finden auch Qualitätsprüfungen zur Sicherung der häuslichen Krankenpflege nach SGB V (fünftes Sozialgesetzbuch) statt. §§ 275 definiert mehrere Gründe für Begutachtungen und Beratungen; mit dabei ist ist die Überprüfung von häuslicher Krankenpflege, wenn diese länger als vier Wochen andauert. Wie bei Qualitätsprüfungen bei der ambulanten Pflege kommen auch hier wieder Gutachter des Medizinischen Diensts der Krankenkasse (MDK) zum Einsatz.
Maßgebend für die Prüfungen ist ein vom MDS veröffentlichte „Qualitätsprüfungs-Richtlinie häusliche Krankenpflege“ (QPR-HKP). Einer der Ziele: „Die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen auf der Grundlage dieser Richtlinie sollen dazu beitragen, eine größere Transparenz in das Leistungsgeschehen zu bringen und die Qualität der Leistungen weiterzuentwickeln.“ (1 der QPR-HKP)
Des Weiteren heißt es unter „4. Prüfverständnis“: „Den Qualitätsprüfungen des MDK liegt ein beratungsorientierter Prüfansatz zugrunde. Die Qualitätsprüfungen bilden eine Einheit aus Prüfung, Beratung und Empfehlung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung.“ Für Pflegedienste dient die Richtlinie sowie der enthaltende Prüfungsbogen und die Prüfungsanleitung besonders gut zur Orientierung des hauseigenen Qualitätsmanagements. Hier können Sie die für Sie relevante Fassung des QPR-HKP herunterladen.
Unterschieden wird zwischen zwei Prüfungen:
Jährlich finden Regelprüfungen nach § 275b SGB V von Leistungserbringern, mit denen die Krankenkassen Verträge zur häuslichen Krankenpflege abgeschlossen haben und die keiner Regelprüfung nach § 114 Abs. 2 SGB XI unterliegen. Kurz: Wenn Sie bereits im Bereich der ambulanten Pflege vom MDK geprüft werden (siehe dazu weiter oben), finden keine zusätzlichen Regelprüfungen mit eigenständigem Blick auf die häusliche Krankenpflege statt.
Aus „3. Prüfauftrag“ der QPR-HKP: „Neben den Regelprüfungen nach Absatz 1 können die Landesverbände der Krankenkassen sowie einzelne Krankenkassen den MDK auch mit Anlassprüfungen beauftragen. Vor der Erteilung eines Prüfauftrages zur Durchführung einer Anlassprüfung sind Beschwerden und Hinweise zunächst durch die Landesverbände der Krankenkassen oder die Krankenkassen auf ihre Stichhaltigkeit zu prüfen.“
Zu den Unterlagen, die von den Prüfern berücksichtigt werden, zählen insbesondere:
konzeptionelle Regelungen
Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V einschließlich Anlagen und Ergänzungen
Verfahrensregelungen zum Qualitätsmanagement und zur Hygiene
Aufzeichnungen des Qualitätsmanagements
Dienst-, Einsatz- und Tourenpläne
Handzeichenliste
Arbeitsverträge
Mitarbeiterlisten mit Stellenanteilen
Stundennachweise
Berufsurkunden und sonstige Qualifikationsnachweise der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
Weiterbildungs- und Fortbildungsnachweise der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
Pflegedokumentationen einschließlich Durchführungs- und Leistungsnachweisen
Pflegeverträge
Verordnungen für häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V
Genehmigungen der Krankenkassen für Leistungen nach § 37 SGB V
Rechnungen an die Krankenkassen
Ebenfalls relevant sind die Dokumentationen zu einzelnen Patienten sowie dessen Befragung und die Befragung der Angehörigen.
Bei den Regelprüfungen werden auch die Abrechnungen geprüft: „Unterlagen, die zur Abrechnungsprüfung eingesehen werden, sind insbesondere Pflegedokumentationen, Durchführungsnachweise/Leistungsnachweise, Rechnungen, Handzeichenlisten, Qualifikationsnachweise, Dienstpläne, Einsatz- oder Tourenpläne, Stundennachweise, Arbeitsverträge/Mitarbeiterlisten mit Stellenanteilen, Berufsurkunden, Verordnungen für häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V sowie Genehmigungen der Krankenkassen für Leistungen nach § 37 SGB V.“ (aus „8. Abrechnungsprüfung“ der QPR-HKP)
Im Anschluss der Prüfungen erstellt der MDK innerhalb von drei Wochen einen Prüfbericht, der alle Sachverhalte genau beschreibt und Empfehlungen von Seiten des MDK gibt. Bei Regelprüfungen wird der Prüfbericht auch an die Landesverbände der Krankenkassen und den geprüften Leistungserbringer versendet. Bei Anlassprüfungen wird der Prüfbericht an die oder den Auftraggeber sowie an den geprüften Leistungserbringer versendet.
Die zuvor vorgestellten Maßnahmen-Papiere und Richtlinien sind die für die Gewährleistung der Pflegequalität maßgebend. Darüber hinaus gibt es noch weitere Hilfsmittel, die Sie für das Qualitätsmanagement Ihres Pflegediensts einsetzen können. Besonderer Augenmerk erhält das Thema bei der Pflegedokumentation.
§ 113 SGB XI, der die Regeln für die Grundsätze der Qualitätssicherung anstößt, geht auch auf die Pflegedokumentation ein: „In den Vereinbarungen sind insbesondere auch Anforderungen an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation zu regeln. Die Anforderungen dürfen über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen und sollen den Aufwand für Pflegedokumentation in ein angemessenes Verhältnis zu den Aufgaben der pflegerischen Versorgung setzen.“ In der Praxis haben sich zwei Formen der Pflegedokumentation bewährt:
ABEDL-Modell: Lange hat sich das sogenannte Modell der fördernden Prozesspflege durchgesetzt, welches die Pflegewissenschaftlerin Monika Krohwinkel in den 1980ern und 1990ern entwickelt hat. Heute bekannt ist es unter der Abkürzung ABEDL, das für „Aktivitäten, soziale Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des Lebens“ steht. (Die „soziale Beziehung“ ist erst seit 1999 Bestandteil des Namens, bis dahin lautete die Abkürzung entsprechend AEDL.) Das ABEDL-System teilt die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen in 13 Kategorien – z. B. „kommunizieren können“, „sich bewegen können“ oder „sich kleiden können“. Diese Kategorisierung soll bei der Pflegeplanung und -dokumentation helfen. Nachteil des ABEDL-Modells ist aber eine hohe Bürokratie.
Strukturmodell: Um die Pflegedokumentation zu entbürokratisieren, wurde 2015 das sogenannte Strukturmodell eingeführt. Entwickelt wurde es vom ehemaligen Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann, zusammen mit den Spitzenverbänden der Einrichtungs- und Kostenträger sowie der Kommunen, den MDKs, dem Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung und den Pflegeberufsverbänden sowie den Bundesländern. Das Strukturmodell vereinfach den Prozess der Pflege und der Dokumentation. Besonders ist, dass in der täglichen Arbeit nur das dokumentiert wird, was vom Standard abweicht. Für den Punkt der Qualitätssicherung ist hier der Prozess der Evaluation (4. Stufe des Strukturmodells) interessant.
Hier finden Sie weiterführende Informationen zur Pflegedokumentation und zum Strukturmodell.
Pflegestandards sind Instrumente, die die Qualität der Pflege gewährleisten und verbessern sollen. Auf Grundlage aktueller pflegewissenschaftlicher wie pflegepraktischer Erkenntnisse werden die Pflegeleitlinien und -richtlinien zur Qualitätssicherung erarbeitet, definiert und veröffentlicht. Diese Leitfäden helfen dabei, bestimmte Maßnahmen in der Pflegepraxis zu optimieren. Je nach Form sind Pflegestandards – wie z. B. die sogenannten Expertenstandards – sogar verpflichtend.
In Deutschland agiert eine acht- bis zwölfköpfige Expertengruppe als sogenanntes Deutsches Netzwerk zur Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Seit 1999 ist das Netzwerk tätigt und entwickelt Pflegestandards, die als Expertenstandards bezeichnet werden und nach Einführung und Tests verpflichtend sind. Hier finden Sie die Expertenstandards im Detail.
