Der Heilmittelkatalog und die Heilmittel-Richtlinie – kompakt erklärt

Der Heilmittelkatalog ist ein unverzichtbares Nachschlagewerk, um Heilmittel genau zu bestimmen und korrekt mit den Krankenkassen und anderen Kostenträgern abzurechnen. Der Heilmittelkatalog ist Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie – dem Regelwerk, das Ärzten und Therapeuten die Verordnung und Durchführung von Heilmitteln vorgibt. Wir erklären Ihnen, was es mit der Richtlinie und dem Heilmittelkatalog auf sich hat und was Therapeuten, Logopäden, Podologen und andere Heilmittelerbringer beachten müssen. Außerdem: Alles zur Reform und 2021er Neufassung der Heilmittel-Richtlinie und des -katalogs.

• Der Heilmittelkatalog – als Teil der Heilmittel-Richtlinie

• Eine kurze Geschichte der Heilmittel-Richtlinie

• Erster Teil der Heilmittel-Richtlinie: Grundsätze und Maßnahmen

• Verordnungen innerhalb und außerhalb des Regelfalls

• Die Blankoverordnung

• Zweiter Teil der Heilmittel-Richtlinie: Der Heilmittelkatalog

• Anlagen der Heilmittel-Richtlinie: Nicht verordnungsfähige Heilmittel, Diagnoseliste und Anforderungen zur Verordnungsänderung

• Die Heilmittel-Richtlinie und der Heilmittelkatalog für Zahnärzte

Die sogenannte Heilmittel-Richtlinie regelt die Versorgung und Durchführung von Heilmitteln. Heilmittel – also Maßnahmen zur Behandlung (Therapie) von Krankheiten – sind in Deutschland Sachleistungen, die von den Kostenträgern (wie der gesetzlichen Krankenkasse) getragen werden. Die Heilmittel-Richtlinie regelt ganz genau, wie bestimmte Erkrankungen oder Schädigungen therapiert werden und in welchem Umfang die Heilmittel verordnet werden sollen. Auch werden in der Richtlinie Grundsätze zur Verordnung, aber auch relevante Voraussetzungen und Inhalte aufgeführt.

Mittlerweile gibt es zwei Varianten an Heilmittel-Richtlinien: Eine Variante regelt die Verordnung von Heilmitteln durch Vertragsärzte (HeilM-RL), die andere die Verordnung durch Zahnärzte (HeilM-RL ZÄ). Während die Zahnärzte ausschließlich Physikalische Therapie (also Physiotherapie) sowie Sprech- und Sprachtherapie verordnen dürfen, können die anderen Ärzte auch Ergotherapie, podologische Maßnahmen und Ernährungstherapie verschreiben. (Im Folgenden stellen wir vor allem die umfassende HeilM-RL für Vertragsärzte vor; die Richtlinie für Zahnärzte beschreiben wir weiter unten.)

Beschlossen und herausgegeben werden die Heilmittel-Richtlinien vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem höchsten Gremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen Deutschlands. Der G-BA stellt eine Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen dar. Zu den Aufgaben gehört die Regulierung der Heilmittel in Deutschland.

• 1992: Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen (der Vorreiter des Gemeinsamen Bundesausschuss) erstellt die erste Heilmittel-Richtlinie, die noch im selben Jahr in Kraft tritt.

• 2001: In der Neufassung vom 1. Juli 2001 ist erstmals ein Heilmittelkatalog enthalten.

• 2004: Einzelne Diagnosen werden in einer Neufassung der Heilmittel-Richtlinie (und des Heilmittelkatalogs) in Diagnosegruppen zusammengefasst.

• 2017: Seit Juli 2017 gibt es eine separate Fassung der Heilmittel-Richtlinie speziell für Zahnärzte.

• 2018: Erstmals wird neben Physiotherapie, Podologie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie auch Ernährungstherapie in die Heilmittel-Richtlinie (für Vertragsärzte) aufgenommen.

• 2019: Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) schreibt u. a. eine Verbesserung der Versorgung von Heilmitteln vor. Darauf basierend wird an einer neuen Heilmittel-Richtlinie und einem neuem Heilmittelkatalog gearbeitet.

• 2021: Die umfassend reformierte Fassung der Heilmittel-Richtlinie und des Heilmittelkatalogs treten zum 1. Januar 2021 in Kraft (geplant war ursprünglich der 1. Oktober 2020). 

Die Heilmittel-Richtlinie für Vertragsärzte (HeilM-RL) besteht aus zwei Teilen, wobei der zweite Teil den Heilmittelkatalog beinhaltet. Der erste Teil nennt Grundsätze, Voraussetzungen der Verordnung, Informationen zum nachgelagerten Heilmittelkatalog, Angaben zum Verordnungsvordruck sowie Vorgaben zur Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Heilmittelerbringern (also Therapeuten).

Nach den grundlegenden Vorgaben werden im Anschluss Informationen zu den verschiedenen Maßnahmen vorgestellt. Die fünf Bereiche sind Physiotherapie (oder Physikalische Therapie), Podologische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie und (seit 2018) Ernährungstherapie.

Auf Grundlage des Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom Mai 2019 trat am 1. Januar 2021 eine neue Heilmittel-Richtlinie samt neuem Heilmittelkatalog in Kraft. Wie es eine Pressemeldung der G-BA zusammenfasst, ist es das Ziel dieser umfassenden Reform, „das Verordnungsverfahren deutlich zu vereinfachen, um die betroffenen Leistungserbringer zu entlasten.“ Das sind die wesentlichen Neuerungen der Heilmittel-Richtlinie:

• eine deutliche Vereinfachung der Struktur und Darstellungsform des Heilmittelkatalogs

• Abschaffung der Unterscheidung zwischen Verordnungen innerhalb oder außerhalb des Regelfalls und damit auch der Wegfall des Genehmigungsverfahrens bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls (siehe unten)

• Einführung einer orientierenden Behandlungsmenge

• Einführung der sogenannten „Blankoverordnung“ (siehe unten)

• die Heilmittel-Richtlinie wurde um eine neue Anlage „Anforderungen zur Änderung von Heilmittelverordnungen“ ergänzt (siehe unten)

Hier finden Sie von der Heilmittel-Richtlinie die die AKTUELLSTE FASSUNG.

Alles zur neuen Heilmittelverordnung

Wir haben hier für Sie alle Informationen zum neuen Muster 13, das seit Januar 2021 gültig ist, gesammelt. Informieren Sie sich jetzt!

Mehr zur Heilmittelverordnung

Mit der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie ist die Unterteilung zwischen Verordnungen im Regelfall und außerhalb des Regelfalls seit Januar 2021 weggefallen. Doch was hatte es sich mit dieser Unterscheidung früher auf sich?

In der alten HeilM-RL heißt es unter § 7, dass bei einem Regelfall von der Vorstellung ausgegangen wird, „dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel im Rahmen der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann“ (Fassung vom 1. Juli 2020). Dem entsprechend wird die Gesamtverordnungsmenge und die Anzahl der Behandlungen genau im Heilmittelkatalog vorgegeben. Je nach Form der Krankheit bzw. Schädigung können Heilmittel aber vorrangig ergänzend oder optional verschrieben werden.

Was aber, wenn Maßnahmen nach dem Regelfall nicht ausreichen? HeilM-RL (alte Fassung) § 8, 1: „Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich.“ Der Arzt konnte damit Verordnungen außerhalb des Regelfalls ausstellen. Diese mussten aber medizinische begründet sein und mussten in den meisten Fällen von der Krankenkasse genehmigt werden.

Diese Genehmigung sowie die Unterscheidung zwischen Regelfall und Nicht-Regelfall fiel ab dem 01.01.2021 weg. Stattdessen regelt die Heilmittel-Richtlinie nun in einem neuen § 7 die Verordnungsfälle, orientierende Behandlungsmengen und Höchstmengen je Verordnung: Reicht die im Heilmittel-Katalog empfohlene Menge nicht aus, kann der Arzt mehrere Maßnahmen verordnen, die sich entsprechend ergänzen und im Sinne einer erfolgreichen Therapie aufeinander aufbauen.

Der behandelnde Arzt lässt einzelne Punkte auf dem Versorgungsvordruck (Muster 13) bewusst offen und überlässt die genaue Wahl der Details den Fachleuten (also den Heilmittelerbringern). Zu den Punkten, die offen gelassen werden dürfen, gehören:

• Anzahl der Behandlungseinheiten

• Heilmittel gemäß dem Katalog

• gegebenenfalls ergänzende Angaben zum Heilmittel (z.B. „KG-ZNS [Bobath]“ oder „Doppelbehandlung“)

• Therapiefrequenz (Angabe auch als Frequenzspanne möglich)

Wichtig ist nur, dass Zeiträume vorgegeben werden und diese auch eingehalten werden. Ansonsten würde die Verordnung ihre Gültigkeit verlieren.

Die neue Verordnung mit erweiterter Versorgungsverantwortung von Heilmittelerbringern stößt derzeit aber teilweise auf Kritik aus der Branche. Beispielsweise die Präsidentin des Deutschen Bundesverbands für Logopädie e. V. (dbl), Dagmar Karrasch, erklärte im Januar 2020: „Die Blankoverordnung ist für uns kein Fortschritt. Wir denken, die wirtschaftliche Verantwortung gehört dorthin, wo auch die fachliche Verantwortung und vor allem Expertise liegt. Im Falle des Direktzuganges wäre das anders. Wir wollen nicht den Direktzugang als Selbstzweck, sondern für die bestmögliche Patientenversorgung. Es könnten Wartezeiten verkürzt, Behandlungswege beschleunigt und Arztzeiten eingespart werden.“ (Hier können Sie das gesamte Interview nachlesen.)

Die Blankoverordnung wird ab voraussichtlich Frühling oder Sommer 2021 zum Einsatz kommen.

In der zweiten Hälfte der Heilmittel-Richtlinie befindet sich der Heilmittelkatalog. Die Richtlinie gibt in der Fassung vom Januar 2021 unter § 4, Absatz 1 und 2 an: „Der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel (…) ist „Zweiter Teil“ dieser Richtlinie. Der Katalog wird dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend in regelmäßigen Abständen ergänzt oder aktualisiert. Im Heilmittelkatalog sind Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst, die abgebildeten Beispieldiagnosen sind hierbei nicht abschließend. Den Diagnosegruppen sind die jeweiligen Leitsymptomatiken in Form von funktionellen oder strukturellen Schädigungen, die verordnungsfähigen Heilmittel, sowie die Verordnungsmengen und Empfehlungen zur Therapiefrequenz zugeordnet.“

Dargestellt ist der Katalog als Tabelle mit zwei Spalten zur Indikation (Diagnosegruppe und Leitsymtomatik) und zwei Spalten zur Heilmittelverordnung (Heilmittel und Verordnungsmenge inkl. weiterer Hinweise). In Fassungen vor dem Januar 2021 gab es je nach Maßnahme noch eine weitere Spalte, die das Ziel der jeweiligen Therapie zusammenfasste.

Die Diagnosegruppen gibt es seit 2004: Die früheren Einzeldiagnosen werden auf Grund der Übersicht und einer schnelleren Heilmittelverordnung zusammengefasst und mit einem gemeinsamen Indikationsschlüssel versehen. Ein Beispiel: Unter den Erkrankungen der Wirbelsäule und am Skelettsystem gibt es zwei Formen der Idiopathischen Skoliose – einmal beim Kind (ICD-10-Code: M41.0-) und einmal beim Jugendlichen (ICD-10-Code: M41.1-). In der Physiotherapie sind diese unter den beiden Dignosegruppen WS (vor Januar 2021 noch WS2) und EX (vormals EX4) zu finden, in der Ergotherapie unter der Diagnosegruppe SB1. Anlage 2 der HeilM-RL dient zur genauen Zuordnung von Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen.

Der Heilmittelkatalog für Vertragsärzte ist (in der Fassung ab Januar 2021) wie folgt gegliedert:

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Mehr zur Heilmittelabrechnung

Im Anschluss des ersten Teils der Heilmittel-Richtlinie sind folgende Anlagen zu finden:

• Anlage 1: Nicht verordnungsfähige Heilmittel im Sinne dieser Richtlinie (Auflistung verschiedener Maßnahmen)

• Anlage 2: Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Absatz 1a SGB V (Zuordnung von Dignosen und ICD-10-Codes zu den passenden Diagnosegruppen)

• Neue Anlage 3: Anforderungen zur Änderung von Heilmittelverordnungen (Eine Zusammenfassung, bei welchen Verordnungsangaben eine nachträgliche Änderung durch den Heilmittelerbringer eine erneute Arztunterschrift benötigt. Angegeben wird auch, sollte eine Absprache ohne Unterschrift oder gar nur die Mitteilung an den Arzt möglich sein.)

Seit 2017 gibt es für Vertragszahnärzte eine eigenständige Heilmittel-Richtlinie samt eigenem Heilmittelkatalog. Die Kurzform der „Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte“ lautet HeilM-RL ZÄ. Verglichen zur Heilmittel-Richtlinie für alle andere Ärzte sind Ergotherapie, Ernährungstherapie und Podologie hier nicht zu finden, durchaus aber Physiotherapie und Sprech-/Sprachtherapie.

Aufgebaut ist der erste Teil der Richtlinie in allgemeine Grundsätze, Angaben zur Heilmittelverordnung, Informationen zur Zusammenarbeit zwischen Therapeuten und Zahnärzten, Angaben zur zahnärztlichen Diagnostik und Erläuterung der verschiedenen Maßnahmen.

Im zweiten Teil befindet sich der Heilmittelkatalog für Zahnärzte. Unter der Physiotherapie werden Heilmittel zur Behandlung von craniomandibulären (also im Kausystem befindende) Störungen, von Fehlfunktionen durch angeborene Fehlbildungen oder durch Störungen des Zentralnervensystems, von ansteigenderen Schmerzsyndromen sowie von Lymphabflussstörungen. Die genannten Maßnahmen im Umfeld der Sprech- und Sprachtherapie behandeln hingegen Störungen des Sprechens, des oralen Schluckakts oder der orofazialen Funktion.

Hier finden Sie die neueste Fassung der Heilmittel-Richtlinie für Zahnärzte.