Die Grundstruktur einer Pflegedokumentation besteht aus vier Phasen oder Themenfelder gemäß dem neuen Pflegeprozess.
- Strukturierte Informationssammlung
- Individuelle Maßnahmenplanung
- Pflegebericht
- Behandlungsbogen und Zusatzdokumente im Rahmen des Risikomanagements
Die Ombudsfrau im Gesundheitswesen (OBF) Elisabeth Beikirch empfahl zudem zur Grundstruktur der Pflegedokumentation auf Grundlage des SGB XI folgende Maßnahmen:
- Die Maßnahmenplanung in der Pflege erfolgt individuell und wird auf die grundpflegerische Regelversorgung und Behandlungspflege beschränkt.
- Die Dokumentation der Behandlungspflege und die Maßnahmen des Risikomanagements werden als verpflichtend beibehalten.
- In der stationären Pflege sollen die Einzelleistungsnachweise für die täglichen Pflegeroutinen entfallen.
- Alle Veränderungen werden im Rahmen der Qualitätssicherung überwacht.
Das Gesamtprojekt wurde durch die Verbände der Pflegeanbieter und den GKV-Spitzenverband intensiv unter Leitung der zuständigen Pflege-Ombudsfrau Elisabeth Beikirch im Bundesgesundheitsministerium begleitet. Getestet wurde die neue Dokumentation von 26 stationären und 31 ambulanten Pflegediensten.
Der Person-zentrierte Ansatz der SIS rückt vom Aufnahmezeitpunkt an die Individualität der Pflegeperson in den Fokus, ebenso wie dessen ureigene Wahrnehmung, Einstellung und Erwartungshaltung (analog zum Modell Carl Rogers aus der Psychotherapie).