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PNG: Alle Infos zu der neuen Wahlfreiheit der Versicherten

Mit dem Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) besteht für Versicherte die Wahlfreiheit, sich zwischen Leistungskomplexen und/oder Zeitkontingenten zu entscheiden.

Eine der wichtigen Neuerungen stellt sicherlich die Wahlfreiheit der zu Pflegenden bzw. ihrer Angehörigen dar, in Zukunft zwischen Leistungskomplexen und/oder Zeitkontingenten (§ 89 SGB XI) bei der Berechnung der ambulanten Pflege zu entscheiden. Dies soll nach Meinung des Gesetzgebers die individuelle Wahlfreiheit sicherstellen und helfen, die Pflege besser an den individuellen Bedürfnissen auszurichten.

Stärkung der Dienstleistungsorientierung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)

Das Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) sieht daher vor, dass die Vergütungen von ambulanten Pflegediensten ab dem 1. Januar 2013 nach Zeitaufwand bzw. unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen je nach Art und Umfang der Pflegeleistung festgelegt werden. Was den Inhalt der Leistung in einer Stunde darstellt, obliegt nun nach dem PNG dem Pflegebedürftigen. 

Für sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrtkosten dürfen auch weiterhin pauschalierte Vergütungen vereinbart werden. 

Bei der Zeitvergütung entscheidet der Pflegebedürftige, welche Leistungen in der vereinbarten Zeit erbracht werden. Auch kann er die Form der Vergütung individuell zusammenstellen. Das bedeutet, dass er zwischen den vereinbarten Vergütungssystemen wechseln und festlegen kann, bei welchen Hilfeleistungen welche Form der zur Auswahl stehenden Vergütungen gewählt wird.

Aufklärung und Beratung von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen

Das PNG sieht einen Ausbau der Beratung für Pflegebedürftige und ihrer Angehörigen durch die Pflegekassen (§ 7 SGB XI) und Beratungsgutscheine (§ 7b SBG XI - neu) vor. Dabei werden die Pflegekassen im Rahmen der Beratung auch dazu verpflichtet, darüber aufzuklären, dass Pflegebedürftige als Versicherte einen Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters haben. Die Beratung über den Bericht soll in einer Art erfolgen, die für die Versicherten verständlich ist. Dabei spielen nicht nur sprachliche Barrieren eine Rolle, sondern jegliche Art von Verständnis-Hindernissen. 

Das in § 7a SGB XI verankerte Recht auf Pflegeberatung wird unter § 7b noch verstärkt. Demnach muss die Pflegekasse direkt nach Eingang des Antrags einen konkreten Beratungstermin unter Angabe einer Kontaktperson anbieten, die Beratung selbst soll innerhalb von zwei Wochen erfolgen; alternativ kann ein Beratungsgutschein ausgestellt werden. Mit Ausstellung eines Beratungsgutscheins muss die Pflegekasse Beratungsstellen benennen, bei denen der Gutschein innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. 

Die Pflegekassen schließen mit den Beratungsstellen zur Sicherstellung der Anforderungen an die Qualität der Beratung Verträge. Die Beratung hat auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung zu erfolgen und kann auch nach Ablauf der Frist von zwei Wochen durchgeführt werden; hierüber hat die Pflegekasse den Versicherten aufzuklären. 

Übrigens: Mit dem § 7b SGB XI wird die bisherige „Kann“-Regelung erweitert. Die Pflegekassen schließen hierzu vertragliche Vereinbarungen mit Beratungsstellen. Diese regeln unter anderem die Anforderungen an die Beratung, die Qualifikation der Berater, die Vergütung sowie die Haftungsfragen. Hierbei sollten Sie beachten, dass die im Rahmen der Beratung genannten persönlichen Daten nur erhoben und verarbeitet werden dürfen, soweit sie für die Beratung notwendig sind und der Versicherte dazu eingewilligt hat.

Beschleunigte Pflegeeinstufung

Neben dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) dürfen nun auch andere unabhängige Gutachter die Prüfung der Pflegebedürftigkeit übernehmen. Überprüft werden müssen die Einschränkungen bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung. 

Ebenso ist die Art, der Umfang, die voraussichtliche Dauer sowie das Vorliegen der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz zu ermitteln. Auch wird geprüft, ob gegebenenfalls ein Anspruch auf medizinische Rehabilitation besteht, der separat dokumentiert werden muss. 

In Bezug auf die Auswahl der Gutachter gilt künftig, dass der Versicherte das Recht auf die Wahl zwischen mindestens drei unabhängigen Gutachtern haben soll. Die Pflegekasse muss den Versicherten auf die Qualifikation und die Unabhängigkeit der Gutachter hinweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter entschieden, soll dem Wunsch entsprochen werden. Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung dann innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen. 

Ist der Antragsteller dem nicht nachgekommen, kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. 

Übrigens: Experten gehen davon aus, dass Pflegekassen nach vier Wochen unabhängige Gutachter einsetzen, falls bis dahin noch keine Begutachtung stattgefunden hat. Grund hierfür könnte die fünf Wochen Frist für die Beurteilung sein, bei deren Überschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen sind.

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