Die Dokumentation einer Therapie war früher gar nicht selbstverständlich. Eine Grundlage schuf das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, kurz Patientenrechtegesetz, von 2013. Dieses Gesetz hat dafür gesorgt, dass die Dokumentation einer Behandlung von nun an im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt wird.
Neu hinzugekommen ist der sogenannte Behandlungsvertrag, der unter § 630f BGB beispielsweise folgendes vorschreibt: „Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.“ Auch gibt das Gesetz vor, dass die Patientenakte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden muss.
Wie genau die Dokumentation ausschauen soll, wird im Gesetz nicht klar genannt. Umfassendere Regelungen bieten aber immerhin die Rahmenverträge der Krankenkassen und sonstigen Kostenträger. Achten Sie darauf, was genau die jeweilige Krankenkasse fordert.
Beispielsweise in den Physiotherapie-Leistungsbeschreibungen (Anlagen 1) des Rahmenvertrags der Spitzenverbände der Krankenkassen (u. a. AOK) sowie des Rahmenvertrags der vdek steht jeweils identisch: „Sie [die Verlaufsdokumentation] erfolgt je Behandlungseinheit und umfasst die im einzelnen erbrachte Leistung, die Reaktion des Patienten und ggf. Besonderheiten bei der Durchführung.“ In den Leistungsbeschreibungen für andere Heilmittelberufe sind die Vorgaben ähnlich.
Übrigens: Heilmittelerbringer sind an diese Richtlinien gebunden. Die Rahmenverträge beispielsweise geben an dass bei Verstoß eine Verwarnung ausgesprochen wird. Bei „schwerwiegenden oder wiederholten Vertragsverstößen“ wäre sogar eine hohe Vertragsstrafe möglich.