Erfahren Sie, was ein Therapiebericht ist, wozu dieser notwendig ist und worauf Sie als Physiotherapeut, Logopäde oder sonstiger Heilmittelerbringer achten müssen. Wir zeigen Ihnen, was alles in einen Therapiebericht gehört – und wie sich dieser schnell und einfach erstellen lässt.
Der Therapiebericht ist der Bericht, den ein Physiotherapeut, ein Logopäde, ein Podologe, ein Ergotherapeut oder ein anderer Heilmittelerbringer dem Arzt des Patienten schreibt. Möchte der behandelnde Arzt wissen, wie gut ein Heilmittel funktioniert und wie der Fortschritt der Therapie ist, kann er einen solchen Therapiebericht anfordern.
Stellt ein Arzt für seinen Patienten eine Heilmittelverordnung aus, kann er direkt auf dem Vordruck vermerken, dass er einen Therpiebericht haben möchte. Für die Verordnung verwendet der Arzt – je nach Heilmittel – die Muster 13, 14 oder 18; ab Oktober 2020 ist hierfür nur noch ein einzelnes Formular (neues Muster 13) zu verwenden. Um nach Beendigung der Therapie einen Bericht zu erhalten, muss der Arzt unter „Therapiebericht“ das Feld „Ja“ ankreuzen. Beachten Sie: Wurde an dieser Stelle nichts angekreuzt, ist das in der Regel gleichbedeutend mit „Nein“. Im Zweifel überprüfen Sie den Rahmenvertrag mit dem jeweiligen Kostenträger.
Im Grunde schreibt der Leistungserbringer des Heilmittels in einen Therapiebericht das hinein, was auch in Therapiedokumentation notiert wurde. Eine umfassende Dokumentation des Befunds, der geplanten Therapie, des Behandlungsplans und des Therapieverlaufs ist für einen Heilmittelerbringer wichtig. Die Dokumentation ist die Grundlage eines Therapieberichts: Je besser und ausführlicher die Therapiedokumentation ist, desto einfacher schreibt sich am Ende der Bericht. Sehen Sie, welche Argumente noch für eine gute Dokumentation sprechen:
Die Therpiedokumentation macht den Problem- und Behandlungsverlauf auch Jahre später nachvollziehbar.
Die belegen hiermit direkt auch Ihre Arbeit schriftlich.
Der Patient muss bei zukünftigen Therapien nicht jedes Mal erneut seine Krankheitsgeschichte erklären. Das entlastet Ihren Patienten und erhöht das Vertrauen Ihnen gegenüber.
Sollten Sie die Therapie nicht persönlich fortsetzen, hilft die Dokumentation Ihren Kollegen.
Trotz allen Vorteilen, die die Therapiedokumentation mit sich bringt, ist die Dokumentation auch verpflichtend. Erfahren Sie im Folgenden, welche Gesetze und Vorgaben es gibt.
Die Dokumentation einer Therapie war früher gar nicht selbstverständlich. Eine Grundlage schuf das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, kurz Patientenrechtegesetz, von 2013. Dieses Gesetz hat dafür gesorgt, dass die Dokumentation einer Behandlung von nun an im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt wird.
Neu hinzugekommen ist der sogenannte Behandlungsvertrag, der unter § 630f BGB beispielsweise folgendes vorschreibt: „Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.“ Auch gibt das Gesetz vor, dass die Patientenakte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden muss.
Wie genau die Dokumentation ausschauen soll, wird im Gesetz nicht klar genannt. Umfassendere Regelungen bieten aber immerhin die Rahmenverträge der Krankenkassen und sonstigen Kostenträger. Achten Sie darauf, was genau die jeweilige Krankenkasse fordert.
Beispielsweise in den Physiotherapie-Leistungsbeschreibungen (Anlagen 1) des Rahmenvertrags der Spitzenverbände der Krankenkassen (u. a. AOK) sowie des Rahmenvertrags der vdek steht jeweils identisch: „Sie [die Verlaufsdokumentation] erfolgt je Behandlungseinheit und umfasst die im einzelnen erbrachte Leistung, die Reaktion des Patienten und ggf. Besonderheiten bei der Durchführung.“ In den Leistungsbeschreibungen für andere Heilmittelberufe sind die Vorgaben ähnlich.
Übrigens: Heilmittelerbringer sind an diese Richtlinien gebunden. Die Rahmenverträge beispielsweise geben an dass bei Verstoß eine Verwarnung ausgesprochen wird. Bei „schwerwiegenden oder wiederholten Vertragsverstößen“ wäre sogar eine hohe Vertragsstrafe möglich.
Basierend auf die Gesetze zur Dokumentation an sich, schreibt die Heilmittel-Richtlinie auch vor, was es mit dem Therapiebericht auf sich hat. In § 16 Abs. 7 HeilM-RL (bzw. Abs. 6 in der alten Fassung, die ab 1. Oktober 2020 ungültig ist) steht: „Sofern die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt für die Entscheidung über die Fortführung der Therapie einen schriftlichen Bericht über den Therapieverlauf nach Ende der Behandlungsserie für notwendig hält, kann sie oder er diesen auf dem Verordnungsvordruck bei der Therapeutin oder dem Therapeuten anfordern.“
Für Heilmittelerbringer ist problematisch, dass der Therapiebericht in der Regel nicht vergütet wird; je nach Kostenträger werden ggf. die Portokosten getragen. Auf der anderen Seite kann auch vorgegeben werden, dass der Bericht nicht während der Therapie erstellt werden. In Punkt 2.4 der Leistungsbeschreibung für den Ernährungstherapie-Rahmenvertrag der Spitzenverbände (u. a. AOK) heißt es beispielsweise: „Die Erstellung eines ausführlichen Berichts ist nicht Bestandteil der therapeutischen Leistung. Die Verlaufsdokumentation und die Mitteilung an den verordnenden Arzt sind Gegenstand der jeweiligen Leistung (…) und sind somit mit der Vergütung der jeweiligen Leistung abgegolten. Sie darf nicht innerhalb der Therapiezeit durchgeführt werden.“
Gerade, weil der Therapiebericht nicht als eigenständige Leistung vergütet wird, ist es wichtig, dass das Schreiben eines solchen Berichts möglichst schnell geschieht.
Auf der anderen Seite sollte er aber auch nicht zu knapp ausfallen – immerhin hat der behandelnde Arzt einen präzisen Grund, warum er auf der Verordnung einen Therapiebericht ordert. Deshalb ist es auch wichtig, dem Arzt alles Relevante mitzuteilen.
Übrigens: Ein guter Therapiebericht festigt die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Heilmittelerbringer. Das kommt schließlich dem Patienten zugute.
Die Basis eines guten Therapieberichts ist eine gute Dokumentation. Je besser die Diagnose und der Behandlungsfortschritt dokumentiert sind, desto professioneller und zugleich einfacher schreibt sich der Bericht an den Arzt.
Wir empfehlen, dass die Therapiedokumentation fest in den Arbeitsprozessen verankert sind und von allen Mitarbeitern gewissenhaft durchgeführt wird. Vor allem während der Behandlung, wenn die Informationen und Erkenntnisse noch frisch sind, lässt sich die Therapiedokumentation gut durchführen.
Viele Erkenntnisse aus der Dokumentation können Sie dann gut in den Therapiebericht übertragen. Nutzen Sie beispielsweise für Ihre Abrechnungen DMRZ.de, können Sie Therapieberichte schnell und einfach – mit nur wenigen Klicks – erstellen.
Es gibt keine genauen Anweisungen, was alles im Therapiebericht erwähnt werden muss. Wenn überhaupt gibt es je nach Rahmenvertrag nur grobe Vorgaben. Beispielsweise bei den Spitzenverbänden findet sich in der Leistungsbeschreibung für Ernährungstherapeuten folgendes: „Eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der Erreichung des Therapieziels sowie ggf. aus dem Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans sind abzugeben, sofern die therapeutische Fachkraft die Fortsetzung der Therapie für erforderlich hält.“
Eine genaue Liste, was in den Therapiebericht reinkommt, gibt es nicht. Machen Sie es so, wie Sie es für richtig halten. Damit Sie für Ihren Betrieb ein individuelles Muster erstellen können, haben wir alle wichtigsten Punkte aufgelistet.
Ein unverselles Therapiebericht-Muster gibt es leider nicht. Es ist nicht möglich, ein allgemeingültiges Musterbeispiel zu erstellen, da jeder Therapiebericht individuell geschrieben wird – angepasst an die jeweilige Behandlungssituation. Auch liegt es an jedem Leistungserbringer, wie viel Zeit für die Erstellung des Berichts eingeplant werden soll. Unser Tipp: Eine gute Hilfe beim Erstellen eines Therapieberichts ist die Therapeutensoftware von DMRZ.de. Mithilfe der Angaben aus der Dokumentation lässt sich ein Therapiebericht ganz schnell erstellen.
Es empfiehlt sich, sowohl die Verlaufsdokumentation als auch den Therapiebericht digital vorzunehmen. Das hat den Vorteil, dass die Sicherung und Archivierung aller Unterlagen direkt miterledigt werden; die lästige Kopierarbeit entfällt. Auch sparen Sie Platz im Büro, da weniger Papier anfällt.
Das Beste ist: Dank der voreingestellten Vorlage ist der Therapiebericht direkt erstellt. Alle relevanten Daten werden automatisch in den Bericht übertragen. Das sieht dann aus, wie das obige Beispiel es zeigt. Sie können die Vorlage aber auch nach eigenen Wünschen anpassen.
