Interview: Alles über die Ambulante Palliativversorgung (SAPV)

Wir fragten Frau Marion Albrecht, Niederlassungsleiterin von Portavita in Wuppertal, Ende 2013 über die Hintergründe zur sogenannten Speziellen Ambulanten Palliativversorgung (SAPV). Das Interview beantwortet Leistungserbringern alle wichtigen Fragen zur Abrechnung und Vergütung der SAPV.

Was bedeutet ambulante Palliativversorgung, kurz SAPV, konkret? 

Marion Albrecht: Die ambulante Palliativversorgung soll die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von sterbenden Patienten so weit wie möglich erhalten, fördern und verbessern, um den Menschen ein würdiges Leben bis zum Tod ermöglichen. Zu Hause, in Pflegeeinrichtungen oder in Hospizen. Kann die allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV) dieses Ziel nicht erreichen, und sind die Voraussetzungen für SAPV erfüllt, hat der Patient ein Anrecht auf die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung gem. § 132d Abs. 2 und § 37b SGB V.

In welchen Situationen kommt es dazu? 

Marion Albrecht: Die SAPV richtet sich an schwerst-kranke Patienten mit einer begrenzten Lebenserwartung und einer besonders aufwändigen Versorgung. Details zu den Anspruchsvoraussetzungen der Patienten auf SAPV ergeben sich aus der SAPV-RL des G-BA. Erbracht werden kann SAPV im Haushalt des schwerstkranken Menschen oder seiner Familie oder in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 72 Abs. 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch –SGB XI).

Wer ist berechtigt, ambulante Palliativpflege anzubieten?

Marion Albrecht: Die Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung können zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur durch spezialisierte Leistungserbringer erbracht werden, die mit den gesetzlichen Krankenversicherungen einen Vertrag nach § 132 d SGB V abgeschlossen haben. 

Wer darf denn SAPV verordnen?

Marion Albrecht: Die Verordnung erfolgt i. d. R. durch einen Hausarzt oder Facharzt, der nach der kassenärztlichen Gebührenordnung dazu berechtigt ist. Diese Verordnung wird auch vergütet. 

Seit Oktober 2013 gibt es den neuen EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) mit neuen palliativmedizinischen Ziffern, die die Hausärzte abrechnen können, wobei eine Nebeneinanderberechnung der neuen palliativmedizinischen Leistungen neben Leistungen der SAPV dabei in der Regel jedoch ausgeschlossen ist.

SAPV kann zudem auch ein Krankenhausarzt und sogar auch Notärzte eine Verordnung für 7 Tage ausstellen. Hält ein Krankenhausarzt die Entlassung eines Patienten für möglich und ist aus seiner Sicht SAPV erforderlich, kann er eine Verordnung ausstellen. Allerdings gibt es hierfür keine Vergütung. Übrigens: Privat Versicherte haben bisher keinen Anspruch auf SAPV und sind in diesem Punkt deutlich benachteiligt. Sie müssen SAPV gesondert beantragen.

Wie genau läuft die Verordnung ab? 

Marion Albrecht: Der Arzt muss die nicht heilbare, rasch voranschreitende Krankheit beschreiben und damit auch die begrenzte Lebenserwartung begründen. So lange diese Bedingungen nicht erfüllt sind und die AAPV ausreichend ist, darf der Arzt SAPV nicht verordnen. Die von Arzt und Patient unterschriebene Verordnung reicht der Arzt dann weiter an ein PCT (Palliative Care Team), welches den endgültigen Verordnungszeitraum festlegt, der auch vom Verordnungszeitraum abweichen darf. 

Das PCT leitet dieses Formular dann zügig an die zuständige Krankenkasse weiter. Allerdings muss dies innerhalb von 3 Tagen erfolgen, um die Verordnung von der Kasse bewilligen zu lassen. Die Kasse genehmigt dann die verordneten Leistungen, wenn diese auch berechtigt sind. Bis zur Entscheidung der Genehmigung ist die Kasse zur Kostenübernahme gemäß der Verordnung verpflichtet. Einzelheiten zum Genehmigungsverfahren werden in den Verträgen mit PCTs und Krankenkasse geregelt.

Wer gehört zu einem ambulanten Palliativteam und was sind die Anforderungen?

Marion Albrecht: Palliativ Care Teams sind multidisziplinäre Teams, die aus qualifizierten Ärzten, qualifizierten Pflegekräften und weiteren qualifizierten Fachkräften – wie Sozialarbeitern, Physiotherapeuten, Seelsorgern, Psychologen sowie auch ehrenamtlichen Hospizhelfern – zusammengesetzt sind.

Die Anforderungen an Palliativ Care Teams beziehen sich aber nicht nur auf die Qualifikation des Personals, sondern auch auf die Organisationsform und -struktur. Qualifikationen und Aufgaben der Leistungserbringer ergeben sich aus den Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen. Zudem müssen Arzt und Pflegekraft eine 24-stündige Erreichbarkeit für Patienten und Angehörigen gewährleisten, einschließlich verfügbar für Hausbesuche. In Kooperation mit Apotheken und Sanitätshäusern wird die kontinuierliche Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln sichergestellt.

Und welche Hauptaufgaben hat ein solches Team?

Marion Albrecht: Ein PCT kann in palliativmedizinischen und -pflegerischen sowie psychosozialen Problemsituationen angefordert werden. Seine Aufgabe besteht in der Koordination dieser Situationen unter Einbeziehung weiterer Berufsgruppen und Hospizdiensten im Rahmen einer Zusammenarbeit.

Zu den wesentlichen Aufgaben eines PCT gehören die Beratung und Behandlung bei medizinischen und pflegerischen Problemen wie z. B. Schmerzen, Atemnot, Angst, Verwirrung, aber auch Wundkomplikationen, Portversorgung oder der Einsatz von Schmerzpumpen. Teamsitzungen sowie multiprofessionelle Fallbesprechungen sind in regelmäßigen Intervallen durchzuführen. Ferner werden Familie und andere Nahestehende mit einbezogen, unterstützt und manchmal auch bis über den Tod der Patienten hinaus in ihrer Trauer begleitet.

Wenn Sie im Hinblick auf die ambulante Palliativversorgung einen Wunsch frei hätten, was wäre dieser Wunsch?

Marion Albrecht: Der Mensch sollte auf jeden Fall im Mittelpunkt stehen. Es kann nicht sein, das sich manche Hausärzte gegen den Willen eines Patienten entscheiden, dessen Wunsch es ist, im häuslichen Umfeld zu versterben und die SAPV nicht weiter verordnen, obwohl ein eindeutiger Bedarf besteht. Oft wird SAPV nach einem stationären Aufenthalt von der Klinik heraus verordnet. Da eine Klinik aber nur für 7 Tage SAPV verordnen kann, muss der Hausarzt die Folgeverordnung übernehmen. Hier kommt es leider immer wieder zu Konflikten. 

Manche Hausärzte sagen ihren Patienten, dass sobald ein PCT eingeschaltet wird, sie als Hausarzt nicht mehr zuständig sind. Eine schwer nachzuvollziehende Aussage, da die SAPV als ein ergänzendes Angebot zur bisherigen Versorgung durch Hausärzte, Fachärzte und Pflegedienste zu verstehen ist. Ein PCT hat nur 3 Werktage um eine SAPV-Verordnung bei den Kostenträgern einzureichen. Hier ist keine Zeit für lange Diskussionen und Meinungsverschiedenheiten, die den Sterbeprozess des Patienten unnötig belasten. Wünscht ein Patient die Versorgung durch ein Palliative Care Team und liegt auch ein eindeutiger SAPV-Bedarf vor, sollte der Wunsch des Patienten auch akzeptiert werden.

Kommen wir zum Thema Gründung: Wer kann ein Palliativnetz gründen, wie geht das und an wen muss man sich wenden?

Marion Albrecht: SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern erbracht, mit denen die Krankenkasse zur Sicherung einer bedarfsgerechten Versorgung einen Vertrag geschlossen hat. Bei der Entwicklung dieser bedarfsgerechten Versorgung sind die bereits bestehenden Strukturen soweit wie möglich einzubeziehen. Es empfiehlt sich also, vor dem Aufbau eines PCT mit den verschiedenen Leistungserbringern, die bereits sterbende Patienten vor Ort betreuen, zusammenzusetzen.

Wie geht es dann weiter?

Marion Albrecht: Nach Kontaktaufnahme mit Vertragsärzten sowie Mitarbeitern von Krankenhäusern, Pflegediensten und Pflegeheimen kann man dann gemeinsam prüfen, ob und wie man die erforderlichen Maßnahmen aufeinander abstimmen und bedarfsgerecht erbringen kann. Auch muss geklärt werden, wer die Koordination übernimmt, ob die Mindestanforderungen vorliegen oder ob auch ausreichend Fachkräfte zur Verfügung stehen. Solche Teams gestalten sich unterschiedlich und sind bisher aus den unterschiedlichsten medizinischen Versorgungsstrukturen gegründet worden.

Wer beabsichtigt ein Palliativ Care Team zu gründen, sollte sich mit den Krankenkassen vor Ort in Verbindung setzen, um alles weitere auf den Weg bringen zu können.

Gibt es eine pauschalierte Vergütungsregelung?

Marion Albrecht: Die Vergütung der SAPV erfolgt auf Grundlage von Verträgen zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern, also den Palliativ Care Teams. Dabei können sich die Vertragsparteien an den Musterverträgen des jeweiligen Bundeslandes orientieren, die als regional begrenzte allgemeingültige Abkommen zu verstehen sind. So entsteht eine Vielzahl von Einzelverträgen, die zum Teil mit stark schwankender Vergütung einhergehen. 

Manche PCTs einigen sich mit den Kostenträgern auf Pauschalen, andere wiederum orientieren sich mehr an Einzelleistungen. Das Spektrum an Abrechnungspositionen für SAPV findet sich im bundeseinheitlichen Positionsnummernverzeichnis für Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung.

Wie können speziell Ärzte, die einem Palliativnetz beitreten, mit den Kostenträgern abrechnen?

Marion Albrecht: Wenn Ärzte einem Palliativ Care Team als Teammitglied beitreten, rechnet das Palliativ Care Team ab, und der Arzt rechnet intern mit dem Team ab. Das PCT verfügt über ein Institutskennzeichen, das bei der Abrechnung mit den Krankenkassen verwendet wird.

Wie läuft die Zusammenarbeit der Leistungserbringer? Wer koordiniert diese?

Marion Albrecht: Spezialisierte Leistungserbringer arbeiten nach einem verbindlichen, strukturierten und schriftlich dargelegten Versorgungskonzept, welches den Krankenkassen vorgelegt werden muss. Hierin sind der inhaltliche und organisatorische Rahmen der Leistungserbringung beschrieben.

Gerade innerhalb eines Netzwerkes ist vernetztes Arbeiten innerhalb der gewachsenen Strukturen der Palliativversorgung unabdingbar. Gibt es da eine Software?

Marion Albrecht: Ja, es gibt diverse Softwareanbieter in dem Markt. Ein entsprechendes Dokumentationssystem kann gerade in der SAPV effektiv unterstützen. 

Wir, die Firma Portavita, hat mit unserem Kooperationspartner T-Systems International GmbH, einer Tochter der Deutschen Telekom, eine webbasierte Softwarelösung für die Versorgung von Patienten für die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV) entwickelt. Ziel der Software ist es, die einrichtungsübergreifende und intersektorale Vernetzung zu verbessern und gleichzeitig durch den Einsatz einer ICT-Plattform (Information and Communication Technology) und innovativer Technologien einen messbaren Mehrwert für alle Beteiligten zu schaffen.

Es existieren hier klar strukturierte und definierte Abläufe für Institutionen wie Palliativ-Care-Teams und/oder palliativmedizinischen Abteilungen in Krankenhäusern sowie ein regelmäßig aktualisierter Dokumentations- und Behandlungsverlauf. Alle Beteiligten arbeiten im gleichen System. Somit unterstützt die ePalliativ-Plattform alle Leistungserbringer einrichtungs- und sektorenübergreifend und bei jedem Behandlungsschritt. Der Therapieverlauf gestaltet sich somit für alle am Leistungsprozess beteiligten Personen raum- und zeitunabhängig transparent. 

Welche Probleme sehen Sie derzeit im Bereich SAPV und der Abrechnung mit den Kostenträgern?

Marion Albrecht: Es kommt leider immer wieder vor, dass Fälle nicht bezahlt werden, obwohl eine Kostenübernahme von der Krankenkasse vorliegt. Als Grund werden Formfehler angegeben, beispielsweise mit dem Argument, dass die Genehmigung der Kasse nicht auf der Originalverordnung erfolgte. In den Einzelverträgen heißt es, dass die Originalverordnung an die Kasse weitergeleitet wird. Eine solche Genehmigung würde aber bedeuten, dass die vom Patienten unterschriebene Verordnung vom PCT an die Kasse geschickt werden muss, die dann SAPV genehmigt und die Verordnung wieder zurücksendet. Einige Kassen haben die Abrechnung der SAPV an Abrechnungszentren ausgelagert, so dass Rechnungen nicht vergütet werden, die jedoch gemäß der Vereinbarungen vergütet werden müssten. Beim Beispiel oben heißt es dann: die „Genehmigung ist nicht auf der Originalverordnung" und somit zahlen wir nicht.

Das klingt kompliziert und zeitaufwendig. Gibt es noch weitere Stolpersteine? 

Marion Albrecht: Ein weiteres Problem sehe ich darin, dass SAPV in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich vergütet wird. Erstrebenswert wäre hier eine bundesweit einheitliche Vorgehensweise und Vergütung von SAPV.

Wie kann sich ein Pflegedienst qualifizieren, um SAPV-Leistungen anzubieten?

Marion Albrecht: Indem der Pflegedienst Pflegekräfte mit zusätzlicher Qualifikation für die Palliativpflege beschäftigt. Die Pflegekräfte haben zusätzlich zu ihrer 3-jährigen Ausbildung als Gesundheits- und Krankenpfleger/in oder Altenpfleger/in eine Palliativ-Care-Weiterbildungsmaßnahme absolviert. Eine solche Weiterbildung umfasst mindestens 160 Stunden sowie zusätzlich Erfahrungen von mindestens 2 Jahren praktischer Tätigkeit als Pflegefachkraft in der Betreuung von Palliativpatienten. Davon mindestens 6 Monate in einer spezialisierten Einrichtung der Hospiz-und Palliativversorgung.

Wird über SAPV auch der SGB XI-Leistungsbereich abgedeckt? Oder müssen diese Leistungen gesondert abgerechnet werden?

Marion Albrecht: Die Ansprüche auf Leistungen der Palliativpflege ergeben sich aus dem SGB V und SGB XI. Auch Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen haben einen Anspruch auf eine SAPV. Die Vergütungsvereinbarungen finden sich in den entsprechenden Verträgen mit den PCTs.

Inwiefern unterscheiden sich SAPV-Verträge von SGB-V-Vergütungsvereinbarungen?

Marion Albrecht: Die Leistungen der PCTs sind nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, weil es sich hier um eine ärztliche und pflegerische Komplexleistung handelt, die bezogen auf Leistungsart und -umfang über die vertragsärztliche Versorgung hinausgehen. Dementsprechend wird der vertragsärztliche Versorgungsanteil auch nicht über die nach § 85 SGB V von den gesetzlichen Krankenkassen gezahlte Gesamtvergütung für die vertragsärztlichen Leistungen abgegolten.

Wir danken Frau Albrecht, Niederlassungsleiterin Portavita aus Wuppertal für das Interview.