Vergütungsvereinbarungen: Selektivverträge und Integrierte Versorgung

Erfahren Sie, was Integrierte Versorgung und Selektivverträge sind und welche Gesetzesänderungen es in diesem Bereich der Gesundheitswesen gibt.

Was ist ein Kollektivvertrag im Gegensatz zum Selektivvertrag?

Im Gegensatz zum Kollektivvertrag (der zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen abgeschlossenen wird), schließt der einzelne Leistungserbringer oder der einzelne Arzt beim Selektivvertrag einen Versorgungsvertrag direkt mit einer Krankenkasse ab. Und das außerhalb der Verhandlungen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Selektivverträge werden daher auch als Direktverträge bezeichnet. Verträge können über diese rechtliche „Schiene“ ohne Kassenärztliche Vereinigung getroffen werden.

Ziele der integrierten Versorgung

Ziel der integrierten Versorgung (IV) ist eine bessere und effizientere Versorgung der Patienten in Hinblick auf die fach- und sektorübergreifende Zusammenarbeit der Leistungsanbieter. Durch die stärkere Verzahnung soll eine qualitativ bessere Gesundheitsversorgung erreicht werden. 

Das bedeutet zunächst einen Zusatzaufwand in der Abrechnung mit den Kostenträgern, da die Kassen den Datenträgeraustausch (DTA) zur Abrechnung vorgeschrieben haben. Damit Ärzte sich stärker auf ihre eigentliche Berufung konzentrieren können, bietet das Deutsche Medizinrechenzentrum (DMRZ.de) eine einfache Abrechnung der Selektivverträge über die Online-Abrechnungsplattform DMRZ.de an.

Gesetzliche Grundlage für Selektivverträge

Eine der gesetzlichen Grundlagen für die Selektivverträge, die einerseits ein individuelles Aushandeln der Honorare für Ärzte andererseits aber auch ein besonderes Einwirken der Krankenkassen in Bezug auf die Einhaltung von Qualitätsstandards ermöglichen, ist das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007). Neben der verbesserten Transparenz von Angeboten, Leistungen und Abrechnungen erweitert es darüber hinaus die Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten. Bei Vertragsabschluss mit den Ärzten geben die Krankenkassen Leitlinien und Gewährleistungszusagen vor, die vom Arzt einzuhalten sind.

Mittlerweile wird die Umsetzung des Paragraphen 295 SGB V gefordert. Dies bedeutet, dass die Daten per DTA (Datenträger Austausch Verfahren) an die Krankenkasse übermittelt werden (§ 295a Absatz 1 SGB V). 

In eine DTA-Übermittlung eingeschlossen sind alle Teilbereiche der Selektivverträge:

• § 73b Hausarztverträge (§ 73 b SGB V)
• § 140 a ff Integrierte Versorgung (§ 140 a -d SGB V)

Mit dem DMRZ können Leistungserbringer, wie z. B. Ärzte ihre Selektivverträge mit den Krankenkassen abrechnen. Damit Ärzte unkompliziert auf Basis dieser Verträge abrechnen können, werden die verschiedenen Einzelverträge für den DTA aufbereitet und für die Abrechnung zur Verfügung gestellt. 

Dieser Service zur vereinfachten Abrechnung wird durch die intelligente Eingabehilfe des DMRZ abgerundet. Alle einmal eingegebenen Leistungen merkt sich das System und stellt diese bei der Neueingabe sofort durch die Autosuggest-Funktion (Automatische Empfehlung) in Form einer Auswahlliste zur Verfügung. Selbstverständlich entspricht die Plattform des DMRZ den hohen Sicherheitsstandards.

Über diese Paragraphen werden die neuen Selektivverträge geregelt

Die Paragraphen 73b SGB V,  73c  SGB V und 140 a ff des SGB V bieten die rechtliche Basis für die Selektivverträge. Grundlage für die Entstehung der Paragraphen war das 2000 geschaffene Gesundheitsreformgesetz und das Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG) von 2004. Dieses wurde durch das am 01.04.2007 in in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) erweitert.

Das DMRZ hat unter den Wettbewerbern im Markt der Leistungserbringer eine niedrige Rückläuferquote. Die Rückläuferquote aufgrund formaler Fehler (das heißt Eingabefehler des Benutzers, die vom DMRZ System nicht als fehlerhaft bemängelt wurden), lag beispielsweise im Oktober 2011 bei 0,01683 Prozent. Das heißt, dass beim DMRZ im Schnitt nur jede 5.940. Rechnung einen Fehler aufweist. 

Natürlich korrigieren wir die Fehler kostenfrei. Formale Fehlerursachen werden zudem selbstverständlich an die Entwicklungsabteilung weitergegeben und entsprechende Plausibilitätsprüfungen im nächsten System-Update berücksichtigt. So konnten wir die Fehlerquote kontinuierlich auf unsere aktuelle Bestmarke reduzieren.