Wunddokumentation (elektronisch) für Pflegedienste in der Muster-Ansicht

Wunddokumentation in der Pflegedokumentation

Die gesetzlich vorgeschriebene Wunddokumentation ist die Grundvoraussetzung des Wundmanagements und dient der Behandlungssicherheit für Pflegende und Patienten. Sie regelt die Behandlung durch das Pflegepersonal, die ärztliche Kommunikation und dient der haftungsrechtlichen Absicherung des Pflegepersonals. Sie wurde im Rahmen der entbürokratisierten Dokumentation in der Pflege 2015 angepasst.

Der Behandlungsverlauf in der täglichen Pflege wird durch die Pflege-Dokumentation erst nachvollziehbar (Fortschritt, Stagnation und Rückschlag). Interventionen in Form der Behandlungen können so im Rahmen von Therapien bewertet und angepasst werden. Den Kunden von DMRZ.de stehen daher eine Reihe von elektronischen Pflegedokumenten zur Verfügung. Darunter auch das Dokument „Typ 205: Wunddokumentation“ zu Verfügung. Sie ist in die 3 Abschnitte „Ersterfassung“, „Anordnung“ und „Verlauf“ gegliedert. Damit ist der nächste Schritt in der Digitalisierung der Pflegedokumentation in DMRZ.de umgesetzt. Die Pflegedokumentation stützt sich auf die Aufzeichnung der

  • Pflegeaufklärung
  • Pflegeanamnese
  • Pflegediagnose
  • Pflegeplanung
  • Pflegedurchführung
  • Personalien des Patienten / Heimbewohners sowie
  • Pflegezeit und Pflegedauer (Dokumentationsnotwendigkeiten)

Wo Sie das neue Pflege-Dokument zur Wunddokumentation in DMRZ.de finden

Klicken Sie im Menü „Versichertenverwaltung > Versicherte“, um in die Maske „Versicherte-Übersicht“ zu gelangen. Dann auf das Stift-Symbol eines Versicherten, um seine Daten zu bearbeiten oder auf die Schaltfläche „Neu“, um die Daten für einen neuen Versicherten einzutragen.

So einfach kommen Sie an das neue Dokument „Typ 205: Wunddokumentation“

Auf den Reiter „Pflegedokumentation“ klicken. Es wird Ihnen ein weiteres Fenster angezeigt. In diesem Fenster im Listenfeld „Neue Pflegedokumentation“ „Typ: 205: Wunddokumentation“ auswählen, anklicken und über das Plus-Symbol der Liste hinzufügen.

Es wird Ihnen die Maske „Versicherte-Typ: 205: Wunddokumentation“ angezeigt.

Abschnitt 1: Ersterfassung in wenigen Schritten für das Wundmanagement (Allgemeine, Wundbeschreibung, Wundlokalisation, Wundfoto)


1. Sie klicken auf „Ersterfassung“.
2. Über den Reiter „Allgemein“ machen Sie Angaben:

  • wie die Wunde entstanden ist
  • zu therapierelevanten Diagnosen
  • zu therapierelevanten Einflussfaktoren
  • über mitgeltende Dokumente
  • über zusätzliche Maßnahmen
  • über Beteiligte, Berufsgruppen
  • die betroffene Person

3. Klicken Sie den kleinen nach oben gerichteten Pfeil innerhalb der Kategorie, um die Inhalte auszuklappen, setzen an entsprechenden Stellen einen grünen Haken und klappen über sie den Bereich über den kleinen nach unten gerichteten Pfeil wieder zu. Das System erstellt abschliessend automatisch eine Zusammenfassung Ihrer Auswahl.

Wunddokumentation Wundbeschreibung
Wunddokumentation Wundbeschreibung
Muster der Wunddokumentation als Teil der elektronischen Pflegedoku
Muster der Wunddokumentation als Teil der elektronischen Pflegedoku

4. Über den Reiter „Wundbeschreibung“ tragen Sie

  • Wundart
  • Wundumgebung
  • Wundrand
  • Wundgrund
  • Wundexsudation
  • und das Infektionszeichen ein

5. Über den Reiter „Lokalisation“ markieren Sie mit einem Klick auf die Grafik die Stelle der Wunde.

6. Sie klicken auf den Reiter „Wundfoto“, weiter auf die Schaltfläche „Wundfoto hochladen“ und wählen eine Datei aus.

 

7. Nicht vergessen: Über die Schaltfläche „Speichern“ sichern Sie Ihre Einträge.

Tipp zur Wunddoku: Wundfotos laden Sie mit dem günstigen5a DMRZ.de Dokumentenmanagement ins System hoch.

Abschnitt 2: Wund-Anordnung in wenigen Schritten

  • Anordnung eintragen “Anordnung“ klicken.
    • Wählen Sie im Feld
    • den anordnenden Arzt (Feld „Durch“),
    • Form und Material zur Reinigung (Wundreinigung, Mit),
    • wie die Wunde versorgt werden soll (Versorgung)
    • wann bzw. in welchen Versorgungsintervallen die Wunde versorgt werden soll (Rhythmus)

Abschließend klicken Sie die Schaltflächen „Hinzufügen“ und „Speichern“, um Ihre Einträge zu sichern.

Wund-Anordnung absetzen

Sie klicken das Zahnrad-Symbol und wählen „absetzen“. Wählen Sie ein Datum, ab wann die Anordnung abgesetzt ist und einen Arzt, der die Anordnung abgesetzt hat, und klicken abschließend „OK“.

Wund-Anordnung korrigieren

Sie klicken das Zahnrad-Symbol und wählen „Korrektur vornehmen“ Tragen Sie eine Begründung ein und klicken abschließend „OK“.

Wundverlauf in wenigen Schritten angeben / dokumentieren

  1. Art der Versorgung auswählen (Feld „Versorgung“) sowie „Datum“ und „Uhrzeit“ der Versorgung.
  2. Tragen Sie die Größe der Wunde in Zentimeter ein (Länge, Breite, Tiefe). Zusätzlich können Sie das Wund-Volumen (in Milliliter) und eine Taschenbildung eintragen.
  3. Wundart, Wundumgebung, Wundrand, Wundgrund, Wundexsudation (Wundexsudat ) und Infektionszeichen eintragen.
  4. Über das Plus-Symbol fügen Sie ggf. ein Foto hinzu. Klicken Sie auf das Auge-Symbol, um sich ein bereits hinzugefügtes Foto anzuschauen.

Tipp zu Wunddoku: Wenn Sie mehrere Wunddokumentationen für einen Versicherten führen, tragen Sie im Feld „Bezeichnung“ eine eindeutige Beschreibung ein.

5a= Für nur 1 Euro pro angefangenem Gigabyte gespeicherten Datenvolumen pro Monat zzgl. MwSt. nutzen Sie unsere komfortable Direkt-Archivierung. Das Dokumentenmanagement kann jederzeit ohne Angabe von Gründen gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt einen Monat. Für das monatliche Transfervolumen können Kosten anfallen. Die ersten 20 Gigabyte sind jedoch kostenlos. Für jeden Gigabyte mehr berechnen wir 10 Cent pro angefangenes Gigabyte zzgl. MwSt.

Papiergebundene Dokumentation von Pflegeleistungen
Papier verfügbar
SIS Ambulant x
Maßnahmenplanung (Ausführlich) x
Maßnahmenplanung (Leistungsbezogen) x
Maßnahmenplanung (kompakt) x
Maßnahmenplanung (Mix) x
AEDL x
Pflegeplanung x
Stammblatt x
Bradenskala x
Lagerung x
Thromboseskala x
Ernährungsprotokoll x
Notfallmanagement x
Anamnesebogen x
Pflegeüberleitungsbogen x
Biografie x
Nortenskala x
Bewegungsblatt x
Sturzrisiko Skala x
Checkliste Sturzprophylaxe x
Sturzereignisprotokoll x
ECPA Schmerzskala x
Ein-/Ausfuhr x
Dekubitusbehandlung x
Kontrakturrisiko x
Pflegetagebuch x
Typ 201: Verlaufsbericht x
Typ 203: Vitalwerte x
Typ 204: Diabetes x
Typ 202: ärztl. Kommunikation x
Typ 205: Wunddokumentation x
Typ 505: Schmerzprotokoll x
Digitale Dokumente für die Pflegedienstdokumentation
Digital in DMRZ.de verfügbar Dokumentzuweisung über QR Code
SIS Ambulant x
Maßnahmenplanung (Ausführlich) x
Maßnahmenplanung (Leistungsbezogen) x
Maßnahmenplanung (kompakt) x
Maßnahmenplanung (Mix) x
AEDL x
Pflegeplanung x
Stammblatt x
Notfallmanagement x
Biografie x
Typ 201: Verlaufsbericht x x
Typ 203: Vitalwerte x x
Typ 204: Diabetes x x
Typ 202: ärztl. Kommunikation x x
Typ 205: Wunddokumentation x x
Typ 501: Flüssigkeitsbilanzierung x x
Typ 502: orale Ernährung geplant
Typ 503: enterale Ernährung geplant
Typ 504: Sturzprotokoll geplant
Typ 505: Schmerzprotokoll x x
Typ 506: Bewegungsprotokoll geplant
Typ 507: Beatmungsprotokoll x x
Typ 508: Geräte- und Systemprotokoll x x
Typ 509: Absaugprotokoll x x
Typ 511: Betäubungsmittel / BTM-Protokoll x x
Typ 512 Freiheitsentziehende Maßnahmen x x
Dokumentation von Pflegeleistungen mit der App
myDMRZ-Pflege-App verfügbar Dokumentzuweisung über QR Code
Typ 201: Verlaufsbericht x x
Typ 203: Vitalwerte x x
Typ 204: Diabetes x x
Typ 202: ärztl. Kommunikation x x
Typ 205: Wunddokumentation x x
Typ 501: Flüssigkeitsbilanzierung x x
Typ 502: orale Ernährung geplant
Typ 503: enterale Ernährung geplant
Typ 504: Sturzprotokoll geplant
Typ 505: Schmerzprotokoll x x
Typ 506: Bewegungsprotokoll geplant
Typ 507: Beatmungsprotokoll x x
Typ 508: Geräte- und Systemprotokoll x x
Typ 509: Absaugprotokoll x x
Typ 511: Betäubungsmittel / BTM-Protokoll x x
Typ 512: Freiheitsentziehende Maßnahmen x x

Weitere digitale Pflegedokumentationsbestandteile

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Rufen Sie an: Mo.-Fr. 8-20 Uhr,Sa. 9-16 Uhr

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Auszeichnungen / Awards

Rechtliche Hinweise: * = Beim Deutschen Medizinrechenzentrum (DMRZ .de) bezahlen Sie nur 0,5% der Bruttoabrechnungssumme zzgl. MwSt. für die elektronische Abrechnung mit allen Krankenkassen + Kostenträgern.
** = %-Vorfinanzierung der Bruttorechnungssumme ggf. zzgl. MwSt. (Vorfinanzierungszeitraum 60 Tage, Auszahlungsquote 100% minus der jeweiligen Factoringgebühr, keine zusätzlichen Kosten), nicht inbegriffen ist die Abrechnung der Gesundheitsleistungen
*** = der Bruttorechnungssumme zzgl. MwSt.
1 = Pflegedienste zahlen nur 0,1% der Bruttorechnungssumme zzgl. MwSt. für jeden weiteren Euro über 60.000 Euro Abrechnungsguthaben pro Monat. Und bis 60.000 Euro günstige 0,5% für die Abrechnung mit allen Kostenträgern.
*2 = Für die Hotline fallen keine extra Kosten an. Sie bezahlen nur die ortsüblichen Telefontarife.
3 = "Kostenlose Software" bezeichnet die kostenlose Software-Nutzung (Pflegedienstsoftware, Therapeutensoftware + Krankentransportsoftware) bei kostenloser, gültiger Anmeldung für die DMRZ-Onlineplattform, Abrechnung ist kein Teil der Software. Bei der zusätzlichen Nutzung von Apps (mobile Dienste) fallen ggf. Verbindungskosten an.
4 = Sie erhalten als Neukunde ein Abrechnungs-Guthaben in Höhe von 10 Euro. Voraussetzung: Gilt nur für Erstanmeldungen und die erste Abrechnung muss innerhalb von 30 Tagen nach Anmeldung erfolgen. Danach ist keine Vergütung / Gutschrift der 10 Euro mehr möglich. Eine Barauszahlung ist ausgeschlossen.
5 = Optional zubuchbares Dokumentenmanagement inkl. SmartSnapp: Für nur 1 Euro pro angefangenem Gigabyte gespeicherten Datenvolumen pro Monat zzgl. MwSt. nutzen Sie unsere komfortable Direkt-Archivierung. Das Dokumenten-Management kann jederzeit ohne Angabe von Gründen gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt einen Monat. Für das monatliche Transfervolumen können Kosten anfallen. Die ersten 20 Gigabyte sind jedoch kostenlos. Für jedes Gigabyte mehr berechnen wir 10 Cent pro angefangenes Gigabyte zzgl. MwSt. Werden die Leistungen nicht bezahlt, werden alle Funktionen im Dokumenten-Management bis zum Eingang der Zahlung gesperrt.

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