DAK-Gesundheit gibt Unterbrechnungsfristen für Überprüfung vor

Unterbrechungsfristen zwischen zwei Behandlungen

Verordnungen können von Krankenkassen wegen formaler und inhaltlicher Fehler abgesetzt werden, so auch wenn die Unterbrechung einer Behandlung zu groß ist. Darauf hat jetzt die DAK-Gesundheit hingewiesen.

Wird die Behandlung zwischen zwei Terminen länger als 14 Kalendertage unterbrochen, verliert die Verordnung für die noch verbleibenden Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit. So steht es in § 16 Abs. 3 der Heilmittel-Richtlinien (HeilM-RL).

Die Verordnung bleibt jedoch auch bei einer Unterbrechung von mehr als 14 Kalendertagen ausnahmsweise gültig, wenn dafür begründete Ausnahmefälle (s.u.) vorliegen.

Was in den Rahmenverträgen aber fehlen würde, so die DAK, sei eine eindeutige Fristenregelung für diese Ausnahmen.

Deshalb hat die DAK Gesundheit festgelegt, wann Unterbrechungsfristen überschritten sind und deshalb die Abrechnung geprüft und ggf. Rechnungen korrigiert werden sollten:

  1. Eine Behandlungsunterbrechung ohne Begründung dauert länger als 14 Tage.
  2. Eine Behandlungsunterbrechung mit der Begründungtherapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt“ dauert länger als 28 Tage.
    Wichtig: Gibt es eine Absprache zur Unterbrechung mit dem behandelnden Arzt, sollte das auf der Verordnung dokumentiert sein.
  3. Eine Behandlungsunterbrechung mit der Begründung „Krankheit des Patienten/Therapeuten“ dauert länger als 28 Tage. Wichtig: Gibt es eine Absprache zur Unterbrechung mit dem behandelnden Arzt, sollte das auf der Verordnung dokumentiert sein.
  4. Eine Behandlungsunterbrechung mit der Begründung „Ferien bzw. Urlaub des Patienten/Therapeuten“ dauert länger als 28 Tage.

Wird die Behandlung mehr als 28 Tage unterbrochen, verliert die Verordnung für die noch nicht in Anspruch genommene Behandlung ihre Gültigkeit.

Hinweis: Die Unterbrechungsfrist beginnt mit dem Folgetag der zuletzt in Anspruch genommenen Behandlung.

Beispiel: Letzter Behandlungstag vor dem Urlaub des Patienten ist der 10.05.2016:

  • Die 28-Tage-Frist beginnt am 11.05.2016 und endet am 07.06.2016.
  • Spätester Termin für eine Fortsetzung der Behandlung ist der 08.06.2016.
  • Wird die Behandlung später fortgesetzt, wird die Rechnung dafür seitens der Kasse korrigiert. 

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Primärkassen und Ersatzkassen

Was sind Ersatzkassen, was Primärkassen?

Primärkassen und Ersatzkassen sind Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), im Gegensatz dazu steht die private Kranken-Versicherung (PV).

Die Primärkassen

Eine Primärkasse (primärer Träger) ist eine seit Gründung der Sozialversicherung (Otto von Bismarck) festgelegte berufsständische Pflichtversicherung. Entsprechend der Ausrichtung existieren folgende Arten von Primärkassen:

  • Ortskrankenkassen (AOK) (§ 143–§ 146a SGB V)
  • Betriebskrankenkassen (BKK) (§ 147–§ 156 SGB V)
  • Innungskrankenkassen (IKK) (§ 157–§ 164 SGB V)
  • Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) (§ 166 SGB V)
  • Knappschaft (KBS) (§ 167 SGB V)

Die Ersatzkassen

Die Ersatzkassen sind im vdek (Verband der Ersatzkassen e. V.) organisiert. Mitglieder des vdek sind:

  • Barmer GEK - (Gmünder Ersatzkasse)
  • DAK-Gesundheit (Deutsche Angestelllten Krankenkasse)
  • HEK – Hanseatische Krankenkasse
  • hkk - Handelskrankenkasse
  • KKH - Kaufmännische Krankenkasse
  • TK - Techniker Krankenkasse (TK)
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